王華偉 金丹丹 陳浩 唐關(guān)敏

高血壓早期腎功能損傷是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的中間階段，而腎損傷早期階段往往無特異性臨床表現(xiàn)，臨床上常常以尿微量白蛋白（urine microalbumin，UMA）作為診斷依據(jù)。一旦患者出現(xiàn)大量尿蛋白時(shí)即預(yù)示腎損傷可能已進(jìn)入無法逆轉(zhuǎn)階段，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。中心動(dòng)脈壓（central arterial pressure，CAP）是重要臟器血液灌注的根本，其升高與心、腦和腎等器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生有密切關(guān)系[1-4]。本研究擬通過分析高血壓患者的CAP與UMA的關(guān)系，探討CAP對(duì)高血壓患者早期腎損傷的影響，為高血壓早期腎損傷的檢測(cè)和診斷提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2019年6月在嘉興市第一醫(yī)院住院行冠狀動(dòng)脈造影的原發(fā)性高血壓（1～2級(jí)）患者206例，根據(jù)肌酐清除率（creatinine clearance，CCr）分為腎損傷組（60 ml/min＜CCr＜90 ml/min）110例，其中男 76 例，女 34 例；年齡 39～70（53.14±7.21）歲；BMI 19.65～29.32（22.87±2.88） kg/m2。對(duì)照組（CCr≥90 ml/min）96例，其中男66例，女 30例；年齡37～69（52.78±7.09）歲；BMI 19.47～28.63（22.32±2.94）kg/m2。兩組患者性別、年齡及BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入選對(duì)象均符合我國(guó)2010年高血壓防治指南中對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓3級(jí)、其他心腦血管疾?。X梗死、腦出血、嚴(yán)重心律失常、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病等）、嚴(yán)重肝功能不全、CCr＜60 ml/min、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、慢性感染、腫瘤、甲亢、嚴(yán)重貧血等。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批文號(hào)：2017-099），并經(jīng)過患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAP的測(cè)定 所有入組患者均擬經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈造影，造影前通過右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管連接壓力轉(zhuǎn)換器獲得升主動(dòng)脈壓力波形，波形穩(wěn)定后，取連續(xù)3次心動(dòng)周期壓力波形最高點(diǎn)數(shù)值的平均值作為中心動(dòng)脈收縮壓（central arterial systolic blood pressure，CSBP），取連續(xù)3次心動(dòng)周期壓力波形最低點(diǎn)數(shù)值的平均值作為中心動(dòng)脈舒張壓（central arterial diastolic blood pressure，CDBP），同時(shí)測(cè)量 CAP 脈壓（central arterial pulse pressure，CPP），CPP=CSBP-CDBP。

1.2.2 生化指標(biāo)及UMA測(cè)定 患者入院第2天清晨，使用瑞士羅士全自動(dòng)生化分析儀（cobas8000）測(cè)定FPG、腎功能（尿素氮、血肌酐）、血尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C，同時(shí)在冠狀動(dòng)脈造影前收集患者24 h尿液，測(cè)定UMA，計(jì)算尿白蛋白肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，uACR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析采用Pearson相關(guān)，多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)、高血壓控制情況及降壓藥物使用情況比較 見表1。

由表 1 可見，兩組患者 TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、高血壓病程、血壓控制情況及降壓藥物使用等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者生化指標(biāo)、高血壓控制情況及降壓藥物使用情況比較

2.2 兩組患者CAP及腎功能指標(biāo)比較 見表2。

由表 2 可見，腎損傷組 CSBP、CDBP、CPP、UMA、uACR均高于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組尿素氮、肌酐比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者CAP及腎功能指標(biāo)比較

2.3 CAP與UMA的相關(guān)性分析 CSBP與UMA呈正相關(guān)（r=0.29，P＜0.01），CDBP 與 UMA 呈正相關(guān)（r=0.08，P＜0.05），CPP 與 UMA 呈正相關(guān)（r=0.12，P＜0.01），提示CAP與UMA有很好的相關(guān)性，在校正性別因素后，以 UMA 為因變量，以 TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、尿素氮、肌酐、CSBP、CDBP、CPP 為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，CSBP是UMA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.37，t=7.04，P＜0.01），見表 3。

表3 UMA相關(guān)影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

UMA是高血壓患者早期腎損害的指標(biāo)，也是反映血管內(nèi)皮功能異常的早期指標(biāo)[5-6]。已有研究證實(shí)，UMA是心血管等疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。因此，UMA不僅有助于高血壓患者發(fā)現(xiàn)早期腎損傷，還有助于對(duì)高血壓患者進(jìn)行早期評(píng)估及干預(yù)，降低心血管疾病靶器官損害，改善預(yù)后。CAP反映升主動(dòng)脈部位的血壓，大量研究證實(shí)，CAP與高血壓靶器官損害及其他心血管疾病存在獨(dú)立相關(guān)，在預(yù)測(cè)、決定終點(diǎn)事件方面CAP優(yōu)于外周動(dòng)脈血壓[1，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，腎損傷組的CSBP、CDBP、CPP、UMA、uACR 均高于對(duì)照組，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，CSBP、CDBP、CPP與UMA均存在相關(guān)性，提示CAP對(duì)高血壓患者的腎損傷評(píng)估存在一定的價(jià)值。分析其可能的原因在于：CAP反應(yīng)腎臟的灌注壓，當(dāng)CAP升高，腎血管阻力增加，腎血流量下降，進(jìn)一步引起腎小球內(nèi)高跨膜壓和高濾過壓，而腎小球囊內(nèi)壓增加為腎損害的主要機(jī)制；同時(shí)CAP升高，主動(dòng)脈及肌性動(dòng)脈順應(yīng)性下降，動(dòng)脈內(nèi)皮受損，彈性成分?jǐn)嗔?，?dòng)脈彈性下降，血管僵硬度增加，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)及自我修復(fù)功能受損，腎小球毛細(xì)血管及系膜區(qū)受沖擊，造成腎損傷。國(guó)外研究也表明，高血壓引起腎損傷主要是通過高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性病變，以及通過腎小球高壓力和高灌注造成腎組織損傷[9]。筆者以往的研究也發(fā)現(xiàn)，CAP升高，脈搏波傳導(dǎo)速度增加，動(dòng)脈彈性功能下降[10]。另外本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，腎損傷組CAP各指標(biāo)均高于對(duì)照組，但兩組患者尿素氮、肌酐比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，CSBP是UMA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CSBP較尿素氮、肌酐能更早期地評(píng)價(jià)高血壓患者的腎損傷。

綜上所述，高血壓患者CSBP升高是引起UMA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)高血壓患者早期腎臟損傷的判斷有一定的價(jià)值。當(dāng)然本研究由于單個(gè)中心、樣本量偏少，高血壓患者早期腎損傷需進(jìn)行干預(yù)的CSBP具體數(shù)值范圍及機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。