張順軍，王燕斐，馮濤

寶雞市中心醫(yī)院心血管外科，陜西 寶雞 721000

冠心病及心臟瓣膜疾病均是嚴(yán)重心臟病類型，常合并存在，而心臟瓣膜疾病較易誘發(fā)房顫且多為永久性或持續(xù)性房顫。流行病學(xué)研究提示我國(guó)冠心病發(fā)病率達(dá)30%左右[1]。另有文獻(xiàn)提示40歲以上的風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)12%以上的患者存在冠脈病變而需要進(jìn)行搭橋手術(shù)[2]。冠心病及心臟瓣膜合并房顫患者常需要進(jìn)行多次手術(shù)，但單純受心臟搭橋手術(shù)或心臟瓣膜手術(shù)的臨床效果較差，房顫也只能通過(guò)電復(fù)律治療和內(nèi)科藥物治療，其臨床效果仍可進(jìn)一步提高。此外，多次手術(shù)不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)壓力，還可能對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[3]。本研究探討房顫射頻消融術(shù)對(duì)心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)患者的治療效果及其對(duì)患者預(yù)后、心功能等指標(biāo)的影響，旨在為臨床冠心病及心臟瓣膜合并房顫的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年4 月至2020年5月在寶雞市中心醫(yī)院心血管外科接受心臟搭橋聯(lián)合瓣膜置換術(shù)且合并房顫的80 例患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)符合心臟瓣膜置換術(shù)和心臟搭橋術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，房顫診斷以心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果判斷；(3)所有病例均獲得患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器質(zhì)性疾病者；(2)有惡性腫瘤疾病史者；(3)合并嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者；(4)妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)其治療方式分為對(duì)照組和觀察組各40 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者術(shù)前采用低分子肝素皮下注射并使用利尿、強(qiáng)心及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物改善心功能；全身麻醉后于低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)；胸骨正中切口開(kāi)胸暴露心臟，取大隱靜脈和左乳內(nèi)動(dòng)脈備用；肝素抗凝后于升主動(dòng)脈、上下腔靜脈常規(guī)插管建立體外循環(huán)，體溫降至30℃后阻斷主動(dòng)脈，切開(kāi)房壁進(jìn)行左心房探查。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用我院雙極射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行射頻消融術(shù)，消融方法：先鈍性分離上下肺靜脈，尿管引導(dǎo)下使用射頻消融鉗于左心房與肺靜脈1 cm交界處進(jìn)行射頻消融術(shù)，每次完成一次消融后徹底松開(kāi)消融鉗，位置稍微改變后再次進(jìn)行消融，連續(xù)消融3次；相同方式于左心房與左側(cè)上下肺交界處進(jìn)行消融術(shù)。消融操作后反復(fù)沖洗左心房再行心臟搭橋及瓣膜置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命指標(biāo)，常規(guī)肝素抗凝[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后一般情況：比較兩組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間；(2)心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)[左室內(nèi)徑(LAD)、右室內(nèi)徑(RAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]；(3)血壓變異性：比較兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后血壓變異性[竇性心搏RR 間期(SDNN)、RR 間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方的平方根(RMSSD)、相鄰NN 之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)]；(4)隨訪期間心腦血管不良事件(MACCE)發(fā)生情況：比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的MACCE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的一般情況比較 兩組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的體外循環(huán)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后的一般情況比較()

表2 兩組患者術(shù)后的一般情況比較()

2.2 兩組患者手術(shù)前后的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，觀察組患者的LAD、RAD、LVESD、LVEDD 明顯短于對(duì)照組，LVEF 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較(n=40)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血壓變異性比較 兩組患者手術(shù)前血壓變異性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，觀察組患者的SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的血壓變異性比較(n=40)

2.4 兩組患者隨訪期間的MACCE 發(fā)生情況比較 對(duì)照組隨訪6 個(gè)月期間發(fā)生非致死性心梗2 例(5.00%)，觀察組發(fā)生非致死性心梗1 例(2.50%)，兩組患者均未發(fā)生非致死性卒中和死亡，兩組患者隨訪期間MACCE 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.556)。

3 討論

現(xiàn)臨床冠心病患者合并心臟瓣膜疾病伴隨房顫的數(shù)量逐年增多，主要進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并瓣膜疾病的患者盡管多無(wú)明顯的心絞痛癥狀，但由于常漏診合并冠心病，因此超過(guò)50歲的患者還需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查[6-8]。但流行病研究發(fā)現(xiàn)約70%的心臟瓣膜疾病患者伴有房顫，缺失心房的協(xié)調(diào)性收縮，因此即使行瓣膜置換手術(shù)和冠脈搭橋術(shù)無(wú)法有效改善冠心病患者合并心臟瓣膜疾病伴隨房顫患者的結(jié)局[9-10]。

單純的內(nèi)科藥物治療及電復(fù)律治療房顫病情極易復(fù)發(fā)，還可能由于復(fù)合型病變影響患者生活質(zhì)量和威脅患者生命安全。房顫射頻消融術(shù)是消除房顫的重要方法，可通過(guò)將射頻電流向熱能轉(zhuǎn)化，細(xì)胞逐漸碳化和脫水進(jìn)而破壞膠原細(xì)胞和膠原纖維，阻斷維持和產(chǎn)生房顫的折返環(huán)，發(fā)揮治療房顫的作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 治療時(shí)間和住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。上述結(jié)果提示射頻消融手術(shù)盡管由于建立體外循環(huán)消耗了一定時(shí)間，但并不會(huì)延長(zhǎng)患者ICU治療、呼吸機(jī)使用和住院恢復(fù)時(shí)間。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后觀察組患者的LAD、RAD、LVESD、LVEDD 低于對(duì)照組，而LVEF 水平高于對(duì)照組。LAD、RAD、LVESD 等心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)能夠反映心臟功能和心室射血能力，另有研究提示射頻消融手術(shù)具有使異常心肌凝固性壞死且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，患者的左心房收縮功能幾乎不會(huì)受到影響，能夠降低心率失常的風(fēng)險(xiǎn)，降低左心室舒張末期內(nèi)徑和肺動(dòng)脈收縮壓，進(jìn)而改善患者心功能[13]。

兩組患者手術(shù)前后血壓變異性的比較結(jié)果顯示手術(shù)后觀察組患者的SDNN、SDANN、RMSSD 和PNN50水平均高于對(duì)照組，這可能與射頻消融術(shù)將房顫折返環(huán)進(jìn)行阻斷有關(guān)，射頻消融術(shù)更有助于改善患者心功能和恢復(fù)竇性心律，肺動(dòng)脈收縮壓越低且左心室舒張末期內(nèi)徑越小更有助于左心室充分射血，進(jìn)而改善患者血壓變異性。

對(duì)隨訪期間兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生情況比較發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者在隨訪期間發(fā)生非致死性心梗2 例，觀察組患者在隨訪期間發(fā)生非致死性心梗1 例，兩組患者均未發(fā)生非致死性卒中和死亡，盡管觀察組非致死性心梗低于對(duì)照組，但兩組患者隨訪期間MACCE 發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)。房顫射頻消融術(shù)利用電流轉(zhuǎn)化程的高度集中熱能是組織細(xì)胞碳化縮水，進(jìn)一步破壞膠原纖維和細(xì)胞，阻斷房顫折返環(huán)[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)同期進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)較單純的心臟搭橋合并心臟瓣膜手術(shù)更有助于改善心肌缺血，減輕患者痛苦，進(jìn)而延長(zhǎng)患者5年生存期，均被證實(shí)為一種有效性強(qiáng)、安全性高的治療方法[16]。另外，應(yīng)用房顫射頻消融術(shù)能夠降低藥物水平，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和降低栓塞的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，但也有研究提示射頻消融手術(shù)對(duì)于陣發(fā)性的房顫效果比較好，對(duì)于永久性的房顫效果則比較差[17-18]，因此具體臨床分型效果還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，房顫射頻消融術(shù)對(duì)合并房顫的心臟搭橋聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)患者的治療效果較好，對(duì)患者心功能指標(biāo)的改善效果更明顯，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。