林淑珍，張曉靜，張志安，劉志華，齊青松

東莞市厚街醫(yī)院感染科，廣東 東莞 523945

慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由于感染乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)所致，隨著病情的進(jìn)展可逐漸發(fā)展為肝硬化甚至肝癌[1]，其中肝纖維化是CHB向肝硬化、肝癌轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程。肝活檢是臨床評(píng)估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而肝活檢屬于侵入性操作，同時(shí)肝活檢僅能夠采集小部分樣本，可能存在采樣誤差和觀察限制[2]。Fibro Touch檢查是一種利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)對(duì)肝硬度進(jìn)行評(píng)估的影像學(xué)手段，通過(guò)觀察肝組織內(nèi)彈性波在肝內(nèi)傳播的速度變化[3]，進(jìn)而對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估，具有快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。

除了病毒感染、環(huán)境因素和宿主基因外，代謝相關(guān)因素也是影響肝纖維化的主要原因。此外，肝臟也是血糖、血脂的重要代謝器官，通過(guò)觀察其變化也能夠在一定程度上反映其病變程度[4]。本研究采用Fibro Touch 技術(shù)對(duì)CHB 患者的肝硬度測(cè)定值(LSM)進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)CHB 患者不同肝纖維化分期時(shí)的LSM、血糖和胰島素水平變化及其相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在探討CHB患者血糖代謝與肝纖維化的關(guān)系，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2020年10月在東莞市厚街醫(yī)院就診的168 例CHB 患者作為研究對(duì)象，其中男性89 例，女性79 例；年齡32～79 歲，平均(50.13±7.86)歲。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015 更新版)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在我院順利完成Fibro Touch檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嗜肝病毒感染等慢性病毒感染者；(2)合并有糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)缺陷疾病者；(3)合并其他遺傳代謝性肝病、酒精性肝病、肝臟占位性病變者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均詳細(xì)知情并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)[5]對(duì)168例CHB患者的肝纖維化程度進(jìn)行分期，其中F0期19例，F(xiàn)1期29例，F(xiàn)2期40例，F(xiàn)3期51例，F(xiàn)4期29例。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)采集所有患者的空腹靜脈血5 mL，抽血后2 h 內(nèi)分離血清后封裝于血清凍存管內(nèi)，在-20℃條件下冷凍保存待測(cè)。(2)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝e 抗原(HBeAg)、乙肝e 抗體(抗-HBe)、乙肝核心抗體(抗-HBc)水平進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)試劑盒來(lái)自上?？迫A公司。(3)采用美國(guó)貝克曼CX7 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、胰島素水平。HbAlc 水平采用化學(xué)免疫法檢測(cè)，胰島素水平采用放射免疫法測(cè)定，所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(4)采用北京海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)公司生產(chǎn)的Fibro Touch 儀器對(duì)所有CHB患者進(jìn)行檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)流程由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師操作，檢查前空腹＞2 h，取仰臥位，充分外展右臂，以腋前線至右腋中線第7～9肋間作為檢測(cè)區(qū)域，連續(xù)測(cè)量10次，取中位值得出LSM值。取值有效性判定：偏差值小于中位數(shù)的1/3，正確率60%以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析對(duì)LSM、HbAlc和胰島素之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期CHB患者的LSM、HbA1c及胰島素水平比較 CHB 患者從F0 至F4 分期，ALT、TBIL、LSM、HbA1c水平呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，胰島素水平呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同分期CHB患者的ALT、TBIL、LSM、HbA1c及胰島素水平比較()

表1 不同分期CHB患者的ALT、TBIL、LSM、HbA1c及胰島素水平比較()

注：與F0期比較，aP＜0.05；與F1期比較，bP＜0.05；與F2期比較，cP＜0.05；與F3期比較，dP＜0.05。

2.2 CHB 患者LSM 水平與HbA1c 水 平、胰島素水平的相關(guān)性 CHB 患者的LSM 水平與HbA1c水平呈正相關(guān)(r=0.382，P＜0.05)，LSM 水平與胰島素水平、HbAlc水平與胰島素水平均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.412、-0.336，P值均＜0.01)。

3 討論

隨著CHB 患者病情的不斷進(jìn)展，肝細(xì)胞外基質(zhì)和纖維結(jié)締組織不斷沉積[6]，肝臟組織逐漸呈現(xiàn)纖維化，并最終發(fā)展為肝硬化，對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)和功能造成破壞。肝穿刺活檢是臨床診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、存在取樣誤差和重復(fù)性較差等原因[7]，其臨床應(yīng)用受到一定限制。

Fibro Touch 檢查是一種利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的影像學(xué)手段，主要依據(jù)肝組織硬度對(duì)肝臟彈性波速度的影響，進(jìn)而反映肝臟的彈性值[8-9]。本研究采用Fibro Touch 檢查CHB 患者的LSM 值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝纖維化分期越高的CHB 患者，LSM 值越高。Fibro Touch 檢查測(cè)得的LSM 水平能夠較好地體現(xiàn)CHB患者的肝纖維化程度。

肝臟不僅是參與機(jī)體糖類(lèi)合成、分解和代謝，維持血糖穩(wěn)定的重要器官，同時(shí)還參與了胰島素的降解、清除和糖代謝的作用[10]。肝纖維化、肝硬化等肝臟組織損傷發(fā)生后，血漿胰高血糖素和生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗物的滅活隨之減少[11]，外周組織的胰島素受體數(shù)目的減少以及生理作用的下降明顯，靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性明顯降低，從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗[12-13]。另外，HBV病毒也可直接損傷胰腺，進(jìn)而直接破壞胰島素的正常分泌。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝纖維化程度的不斷加重，CHB患者的血糖代謝異常愈發(fā)明顯[14]。本研究對(duì)比了不同肝纖維化分期的CHB 患者的ALT、TBIL、HbAlc 和胰島素水平，結(jié)果顯示，隨著肝纖維化分期的增加，CHB 患者的ALT、TBIL、HbA1c水平逐漸上升，胰島素水平逐漸下降。上述結(jié)果說(shuō)明，CHB患者的肝纖維化程度和肝功能水平均與血糖代謝有關(guān)。

為了進(jìn)一步明確CHB 患者肝纖維化程度與血糖代謝是否存在直接關(guān)聯(lián)，本研究對(duì)Fibro Touch測(cè)得的LSM 值與CHB 患者的HbAlc 和胰島素水平進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，CHB患者的LSM水平與HbA1c水平呈正相關(guān)，LSM與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)。由此可見(jiàn)，CHB患者的肝纖維化與糖代謝異常存在密切關(guān)系，糖代謝異常加重了肝細(xì)胞的受損程度，進(jìn)而促進(jìn)了肝纖維化進(jìn)程[15-16]。因此，CHB 患者定期測(cè)量血糖水平，對(duì)于糖代謝異常的CHB患者要及時(shí)進(jìn)行降糖治療，同時(shí)還要對(duì)其肝纖維化進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予抗纖維化治療。

綜上所述，CHB 患者的肝纖維化程度與血糖、胰島素水平密切相關(guān)。糖代謝異?？杉又谻HB 患者的肝細(xì)胞損傷程度，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)程。通過(guò)Fibro Touch 測(cè)得的LSM 值，結(jié)合血糖、胰島素水平，能夠較好地對(duì)CHB患者的肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估。