魏世榮，劉霞，劉廣祿，范曉娟，呂娟萍，侯芳妮

1.寶雞市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721000；2.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721006

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一類在新生兒和嬰幼兒非常常見和最重要的髖關(guān)節(jié)疾病，包括從輕微的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定抑制到髖關(guān)節(jié)完全性脫位等一系列的病變[1]。DDH發(fā)病率在不同的國(guó)家、地區(qū)差異較大，我國(guó)報(bào)告其發(fā)病率為0.9‰～3‰，男女性別比為1∶5.36[2]。DDH早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)和癥狀，診斷較為困難，且有大量的新生兒及嬰幼兒因?yàn)槲吹玫郊皶r(shí)的診治而造成了疾病的延誤導(dǎo)致發(fā)展為晚期病例。該病隨著患兒年齡的增長(zhǎng)而加重，且治療難度進(jìn)一步上升，預(yù)后也會(huì)越來越差。因此，DDH的早期診斷具有重大的臨床意義，尤其是各種影像學(xué)檢查在本病的篩查、診斷中具有不可替代的價(jià)值[3]。X 線檢查具有快速、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，可較好地對(duì)骨與關(guān)節(jié)顯像，但是其對(duì)軟骨及軟組織的成像欠清晰，且仍然存在放射損傷等不足[4]。近年來，超聲檢查技術(shù)在嬰幼兒多種疾病的診斷中均有了較大的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于DDH 的診斷，加之具有經(jīng)濟(jì)、無輻射、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，臨床上對(duì)其的重視程度也越來越高[5]。本研究對(duì)比分析X線檢查與超聲檢查在嬰兒(≤6 個(gè)月)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市婦幼保健院2017 年1月至2020年12月期間臨床確診為DDH的45例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤6個(gè)月；②符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且由專業(yè)小兒骨科醫(yī)師診斷；③均行X線檢查與超聲檢查意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)畸形及其他小兒骨科疾?。虎诤喜⑾忍煨孕呐K病、肝功能不全的患兒。45 例患兒中男性18 例，女性27 例；年齡2～6 個(gè)月，平均(4.45±1.11)個(gè)月；共56個(gè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，34個(gè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 患兒均接受超聲檢查，儀器為飛利浦EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇L1 2～5 MHZ 的超聲探頭，由接受過嬰兒Graf 法[7]檢查專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查操作，并使用自帶DDH 診斷軟件進(jìn)行分析?；純喝?cè)臥位，保持髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，將探頭放置在患兒的大轉(zhuǎn)子上，仔細(xì)觀察髖臼形態(tài)，超聲圖像上進(jìn)一步觀察髂骨、關(guān)節(jié)囊、盂唇以及股骨頭、股骨頸骺板、髖臼窩內(nèi)髂骨下緣等一系列結(jié)構(gòu)。在髖關(guān)節(jié)的冠狀切面做三條線即軟骨髖臼蓋線、基線和髖臼蓋線，測(cè)量α角(髖臼蓋線和基線之間的夾角)、β角(軟骨髖臼蓋線和基線的夾角)，均測(cè)量?jī)纱尾⑷∑骄颠M(jìn)行記錄。α角＞60°、β角＜55°則判斷為髖關(guān)節(jié)正常，其中Ⅱa型(＜3個(gè)月)也判斷為正常，其余各型則可診斷為DDH。Graf分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Graf分型

1.2.2 X線檢查 患兒取前后仰臥位，雙下肢分開并保持內(nèi)旋，均拍攝骨盆平片，由專業(yè)醫(yī)師測(cè)量髖臼指數(shù)，如＞30°則可診斷DDH；進(jìn)一步觀察興登線(Shenton 線)，即沿著閉孔上緣進(jìn)行劃線一直向外側(cè)延伸并連接股骨頸內(nèi)側(cè)，如該線是一個(gè)連續(xù)的拋物線則為正常，如此線弧度不正常及連續(xù)性中斷則診斷髖關(guān)節(jié)脫位；觀察患兒股骨頭骨骺的位置，如果位于Perkin 方格內(nèi)下象限則為正常，但是在外下象限為髖關(guān)節(jié)半脫位，位于外上象限則為完全脫位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，并使用Kappa檢驗(yàn)不同診斷方法的一致性，其中0.81～1.00、0.61～0.80、0.41～0.60、2.21～0.40、0.00～0.20 分別為完全一致、基本一致、中等一致、一般一致、輕度一致，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲和X 線檢查對(duì)DDH 的診斷符合率比較 56個(gè)DDH髖關(guān)節(jié)中，X線檢查診斷符合者41個(gè)，診斷符合率為73.21%(41/56)，而超聲檢查診斷符合者48 個(gè)，診斷符合率為85.71% (48/56)。超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。典型X線圖像及超聲圖像見圖1和圖2。

圖1 X線顯示髖關(guān)節(jié)半脫位

圖2 超聲顯示髖關(guān)節(jié)半脫位

2.2 超聲和X 線檢查對(duì)DDH 的診斷一致性比較 對(duì)X 線和超聲檢查結(jié)果采用Kappa 檢驗(yàn)比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結(jié)果基本一致，見表2。

表2 超聲和X 線對(duì)DDH的診斷一致性比較(個(gè))

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病因素復(fù)雜，既往認(rèn)為主要是先天原因?qū)е?，曾將其命名為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。但是隨著對(duì)DDH 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，目前認(rèn)為本病主要與遺傳基因改變關(guān)系最為密切，且涉及到雌激素、機(jī)械因素、髖關(guān)節(jié)囊和韌帶出現(xiàn)松弛及環(huán)境等多種因素的共同影響[9-10]。DDH需要早期診斷、早期治療，有研究報(bào)道指出，在不能得到及時(shí)治療的DDH 患兒中，其預(yù)后良好率僅為28%，41%的患兒在隨訪30～40 年時(shí)發(fā)展為發(fā)生退行性髖關(guān)節(jié)病，且有11%～14%的患兒行髖關(guān)節(jié)術(shù)融合或置換術(shù)治療[11]。DDH患兒的體格檢查可出現(xiàn)會(huì)陰部不同程度的變寬以及臀紋(或大腿紋)不對(duì)稱等異常表現(xiàn)，但是僅靠體檢進(jìn)行診斷的假陰性率和假陽(yáng)性率較高，并且檢查準(zhǔn)確性與檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平關(guān)系密切，僅具有一定的參考價(jià)值。CT 及磁共振對(duì)DDH具有較好的診斷價(jià)值，可以對(duì)髖關(guān)節(jié)、軟骨及軟組織進(jìn)行清晰的顯示，不過CT電離輻射較大，二者的花費(fèi)及對(duì)患兒檢查配合度的要求較高，并未在嬰幼兒髖關(guān)節(jié)的普查中獲得廣泛應(yīng)用[12-13]。

X 線檢查是臨床上普及率最高的檢查方法之一，且操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，是最常用的髖臼發(fā)育情況評(píng)估檢查手段[14]。不過對(duì)于嬰幼兒而言，X 線檢查不可避免的存在一定的電離輻射危害，且該檢查對(duì)嬰幼兒髖關(guān)節(jié)中軟骨成分顯示欠準(zhǔn)確，限制了其臨床應(yīng)用。超聲檢查具有無創(chuàng)、設(shè)備要求低、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，在檢查過程中可以對(duì)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)髖臼形態(tài)的變化進(jìn)行精確的測(cè)量，因而在國(guó)外已經(jīng)普遍應(yīng)用于嬰幼兒DDH 的早期診斷[15]。有研究表明，超聲檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)異常具有較高的敏感度和特異度，其在盂唇以及圓韌帶變化的診斷效果上甚至與髖關(guān)節(jié)造影相當(dāng)，且不需要進(jìn)行麻醉及造影劑注射，因此更容易被患兒家屬接受[16]。此外，超聲檢查優(yōu)于X 線和CT 的地方還包括可以清晰顯示髖關(guān)節(jié)軟骨及組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究對(duì)比了超聲和X 線對(duì)DDH的診斷符合率，發(fā)現(xiàn)X 線檢查診斷符合的有41 個(gè)髖關(guān)節(jié)，而超聲檢查診斷符合的有48 個(gè)，超聲檢查診斷DDH的符合率雖然略高于X線檢查，但是二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；不過進(jìn)一步的Kappa 檢驗(yàn)比較，Kappa 值為0.782，即兩種檢查方法的結(jié)果基本一致。分析其原因，對(duì)于年齡在6 個(gè)月以下的嬰幼兒來講，其股骨的近端軟骨和髖臼主要成分是軟骨，超聲由于其具有界面成像原理，對(duì)于軟組織的穿透力較強(qiáng)而可以較好地顯示軟骨結(jié)構(gòu)，而X線對(duì)于軟骨體顯影的能力較差，因此超聲對(duì)于嬰幼兒DDH診斷符合率稍高[17-18]。但是X 線檢查仍可通過多種方法對(duì)DDH進(jìn)行綜合診斷，包括測(cè)量髖臼指數(shù)、觀察興登線形態(tài)，以及股骨頭骨骺與Perkin 方格的位置關(guān)系等。對(duì)于診斷較為困難的嬰幼兒DDH，可以聯(lián)合兩者檢查方法以避免各自的不足，發(fā)揮協(xié)同作用而提高診斷價(jià)值。

綜上所述，X 線檢查與超聲檢查與均是嬰幼兒DDH 的有效診斷方法，兩者檢查結(jié)果基本一致，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)檢查方法進(jìn)行合理選擇。