施 圣

（南京市高淳人民醫(yī)院 南京 211300）

輸尿管上段嵌頓性結石是指在輸尿管上段的同一位置停留超過兩個月，并且結石體積大于10mm，一般結石附近均伴有中重度的腎積水和嵌頓部位的輸尿管息肉，若不及時治療，很可能引發(fā)慢性炎癥、息肉增生和慢性炎癥[1]。目前臨床治療輸尿管結石常采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術，此手術方式創(chuàng)傷小，愈合快，但對患者的輸尿管損傷較大，不利于術后恢復。鈥激光是脈沖式激光，波長2.1μm，手術時導絲經尿道口插入，直達病灶，因其光束容易被水吸收，因此對機體組織的傷害較小，利于患者術后恢復[2]。現將輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床效果進行探討，現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取102 例輸尿管上段嵌頓性結石患者，2015 年12 月至2020 年11 月于我院進行治療，按隨機數字表法劃分為對照組（51 例）和試驗組（51 例）。其中對照組患者年齡29～56歲，平均（42.58±9.76）歲，男26 例，女25 例，病程3～7 個月，平均（5.26±1.38）月，結石部位：左側23 例，右側28 例；試驗組患者年齡28～56 歲，平均（42.13±9.49）歲，男25 例，女26例，病程2～7 個月，平均（4.98±1.39）月。結石部位：左側22例，右側29 例；患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。院內醫(yī)學倫理委員已經批準本研究。

診斷標準：參照《術前預測輸尿管嵌頓性結石的臨床因素分析》[3]中相關診斷標準。

納入標準：①經影像檢查確診者；②結石部位存在中、重度積水者；③可以清晰準確配合，依從性好者；④患者知情同意本研究，并簽署知情同意書者等。

排除標準：①伴有輸尿管畸形者；②伴有惡性腫瘤者；③妊娠及哺乳期婦女等。

1.2 方法

予以對照組腹腔鏡下輸尿管切開取石術：確認結石位置，全麻后留置導尿管，患者取健側臥位，于髂前上棘和腋中線交點位置切開一約10mm 切口，分離至腹膜后腔以氣囊擴張，置入腹腔鏡和穿刺套管，分別于腋后線、腋前線肋下緣穿刺，置5mm 和10mm 的穿刺套管作操作通道，找到結石所在輸尿管，用鉗子抓住結石近端輸尿管，以防結石上移，于結石處縱向切開輸尿管，取出結石，與切口處縫合并留置雙J 管，4周后取出。予以試驗組輸尿管鏡鈥激光碎石術：患者取截石位，硬膜外麻醉后經尿道口將輸尿管鏡置入膀胱內，后置入導管，加壓注水擴寬輸尿管口，待導管進入輸尿管后降低注水速度，觀察結石位置，導入導絲，根據結石大小調節(jié)鈥激光能量、光纖直徑和脈沖頻率，將導絲對準結石擊碎，大部分結石碎片隨沖洗液排出，小結石碎片自然排出，術后留置尿管和雙J 引流管，4 周后取出。兩組術后均觀察3d。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者圍術期情況，包括術后住院時間、手術時間和術中出血量；②比較兩組患者的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）[4]評估患者術后6h、12h、24h 疼痛情況，量表分值范圍：0～10 分，0 分表示無痛感，10 分表示疼痛無法忍受，分值越高表示疼痛程度越重；③比較兩組患者的腎功能，采集患者空腹靜脈血約5ml，待血液凝固后，以3000r/min離心20min，取上清，采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）和中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件分析數據，以[例(%)]表示計數資料，行X2檢驗，以（）表示計量資料，行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期情況

試驗組患者的術后住院時間和手術時間較對照組縮短，術中出血量較對照組降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后住院時間、手術時間和術中出血量比較（）

表1 兩組患者術后住院時間、手術時間和術中出血量比較（）

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2.2 疼痛程度

術后6h～24h 兩組患者VAS 評分均逐漸降低，且術后6h、12h 與24h，試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較（）

表2 兩組患者VAS 評分比較（）

注：與術后6 h 比，*P＜0.05；與術后12 h 比，#P＜0.05。

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2.3 腎功能

與術前相比，術后3d 兩組患者血清SCr、BUN、NGAL水平均降低，且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能水平比較（）

表3 兩組患者腎功能水平比較（）

注：與術前比，&P＜0.05。

SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） NGAL（μg/L）術前 術后3d 術前 術后3d 術前 術后3d對照組 51 98.82±27.33 90.82±26.01& 6.78±2.36 5.65±2.03& 4.79±1.46 3.16±0.89&試驗組 51 96.75±26.28 73.23±25.72& 6.59±2.16 4.53±2.06& 4.82±1.54 2.68±0.32&t 值 0.369 3.434 0.424 2.766 0.101 3.624 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

3 討論

輸尿管嵌頓性上段結石發(fā)病原因極其復雜，長時間在體內留存，可引發(fā)不同程度的腎積水和輸尿管擴張，并可進一步引起患者疼痛，嚴重影響患者的身體健康和日常生活。腹腔鏡輸尿管切開取石術對患者臟器影響較小，恢復較快，但需切開輸尿管取出結石，對輸尿管損傷較大，因此臨床使用受限。

鈥激光是近幾年發(fā)展起來的無創(chuàng)或微創(chuàng)手術，鈥激光的光束容易被水吸收，激光的熱效應僅作用于組織表層，使用光纖傳輸可與內窺鏡結合使用，手術時間一般只需要5～30 min，手術部位不需要更換器械，一點式即可完成手術[5]。此外，鈥激光通過氣化治療，防止形成假性絞鎖，避免出現軟組織瘢痕，其止血效果是電刀的2～4 倍，止血時間是電刀的十三分之一，術中出血極少甚至沒有出血[6]。本研究結果顯示，術后試驗組患者的住院時間和手術時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組明顯降低，且術后6h～24h 兩組患者VAS 評分均逐漸降低，且術后6h、12h 與24h，試驗組均低于對照組，表明輸尿管鏡鈥激光碎石術可縮短輸尿管上段嵌頓性結石患者的術后住院時間和手術時間，降低出血量，減輕疼痛程度，與王裕中等[7]研究結果相符。血清SCr、BUN、NGAL是臨床檢驗腎功能常用指標，可參與腎臟病的損傷過程，其水平升高，提示腎小管可能出現損傷，進而損傷腎功能[8]?；颊哂捎谳斈蚬芮额D性上段結石堵塞輸尿管，尿液排出不暢，淤堵腎內，造成腎功能異常，通過鈥激光取出結石后，輸尿管復通，腎排出量正常，從而可促進腎功能恢復。本研究結果顯示，術后3d 試驗組患者血清SCr、BUN、NGAL 水平較對照組下降，表明輸尿管鏡鈥激光碎石術能有效改善輸尿管上段嵌頓性結石患者的腎功能水平。

綜上，輸尿管鏡鈥激光碎石術可縮短輸尿管上段嵌頓性結石患者的住院時間和手術時間，降低出血量，改善患者的腎功能水平，減輕疼痛程度，值得臨床進一步研究與應用。