徐翔英，魏盈，畢紅玉，劉匡一，熊國營

中山大學(xué)附屬南昌醫(yī)院，南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330000

近年來，藥品價格虛高嚴重、專利懸崖效應(yīng)長期沒有出現(xiàn)、帶金銷售盛行等因素導(dǎo)致有藥物泛濫使用現(xiàn)象。2019 年1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》［1］。在通過質(zhì)量和療效一致性評價的同一種藥品中，篩選中選藥品并集中采購，用“以量換價”的方式推動藥價大幅降低，真正實現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔，降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革。同年9 月國家醫(yī)療保障局等九部門發(fā)布了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍實施意見》［2］，隨后江西省也相繼出臺了落實國家組織藥品集中帶量采購和使用工作的方案［3］。南昌市某三甲綜合醫(yī)院處在帶量采購試點擴大區(qū)域范圍城市之一，從2019 年12 月20 日開始實施執(zhí)行。本文通過對南昌市某三甲綜合醫(yī)院（以下簡稱“該院”）首個考核周期內(nèi)實施情況進行統(tǒng)計、歸納和分析，以期為醫(yī)院后續(xù)帶量采購執(zhí)行及藥事管理工作提供參考。同時分析醫(yī)保資金結(jié)余留用政策對帶量采購執(zhí)行的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取首個考核周期（2019 年12 月20 日至2020 年12 月19 日）和上一年度同期（2018 年12 月20 日至2019 年12 月19 日）的帶量采購?fù)ㄓ妹滤幤凡少徥褂脭?shù)據(jù)。第一批“4+7”帶量采購擴圍背景下，江西省中選品種共有25 個，該院根據(jù)臨床實際使用情況，綜合考慮與市醫(yī)保局約定采購量的有20 個品種，22 個品規(guī)。

1.2 方法

數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，通過Excel 表格對藥品的使用量（以最小單位計算）、價格、使用金額進行分析，計算中選藥品約定采購?fù)瓿陕?，中選藥品采購量占比、藥品費用增長率、療效近似其他通用名藥品費用增長情況等。中選藥品采購量占比=中選藥品采購量/同品規(guī)所有藥品采購量×100%，藥品費用增長率=（考核周期內(nèi)網(wǎng)上藥品采購金額-上一年度同期網(wǎng)上藥品采購金額）/上一年度同期網(wǎng)上藥品采購金額×100%，療效近似其他通用名藥品費用增長率=（考核周期內(nèi)療效近似其他通用名藥品網(wǎng)上采購金額-上一年度同期療效近似其他通用名藥品網(wǎng)上采購金額）/上一年度同期療效近似其他通用名藥品網(wǎng)上采購金額×100%，療效近似其他通用名藥品以國家醫(yī)保相關(guān)文件為準，不包括中選藥品。

1.3 該院帶量采購執(zhí)行方案

為做好國家?guī)Я坎少徶羞x藥品臨床配備使用工作，該院實行科主任負責(zé)制。將任務(wù)量分解到臨床科室，并與績效掛鉤。通過院務(wù)會、科室通報會、易拉寶等多樣化的形式進行國家?guī)Я坎少徴呒耙饬x的培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)生與患者的認可度；開展專項處方點評，密切關(guān)注臨床用藥情況，監(jiān)測不良反應(yīng)，做好中選品種替代使用可能導(dǎo)致的用藥風(fēng)險評估與預(yù)案制定；結(jié)合臨床使用情況開展中選藥品綜合評價工作。

對全院使用國家?guī)Я坎少徶羞x品種進行監(jiān)控。保留所有中選藥品同通用名的原研藥品，淘汰同通用名非中選國產(chǎn)藥品。中選藥品和原研藥同時放開使用，按照江西省約定采購量執(zhí)行帶量，臨床優(yōu)先使用中選藥品，如中選藥品使用量未完成，將限制原研藥的使用。監(jiān)控所有同類藥品，同類藥品使用量若超過歷史同期使用量，將采取限量采購。

2 結(jié)果

2.1 中選藥品約定采購量完成情況

截止到2020 年12 月19 日，該院完成擴圍第一個考核周期，4 個品種未達到年度約定采購量。注射用培美曲塞二鈉、吉非替尼片兩個品種為抗腫瘤藥，在該院歷史用量基本為零，但該院作為南昌市屬最大三甲綜合醫(yī)院，承擔了南昌市50%的任務(wù)量，任務(wù)量大，無法達到約定采購量。奧氮平片（5 mg）主要由于該院帶量采購執(zhí)行前臨床習(xí)慣使用10 mg 規(guī)格，致使5 mg 規(guī)格未能及時完成約定采購量。氟比洛芬酯注射液為鎮(zhèn)痛藥，一般骨科使用較多，考核周期內(nèi)骨科住院患者量較少，導(dǎo)致該品種未能達到約定采購量。

7 個中選品種實際采購量高于約定采購量的2倍以上，表明這些品種首個考核周期使用量高于前期使用量。完成率最高的阿托伐他汀鈣片（10 mg）957.20%，主要由于該院患者往年偏好20 mg 規(guī)格，10 mg 約定采購量是按照往年實際使用量所報，報量較低。帶量采購后通過醫(yī)院積極宣傳引導(dǎo)，提高了患者對阿托伐他汀鈣片（10 mg）的認可度。結(jié)果見表1。

表1 中選藥品約定采購?fù)瓿陕?/p>

2.2 中選藥品采購量占比情況

對首個考核周期中選藥品與非中選藥品使用量占比統(tǒng)計，22 個品規(guī)中有18 個中選藥品達到國家規(guī)定比例，其中8 個中選藥品執(zhí)行百分百采購（即未采購非中選藥品）。4 個中選藥品未達到國家規(guī)定比例，分析原因主要在于該院作為市屬最大三甲綜合醫(yī)院，患者主要來源于市參保職工患者，該類患者經(jīng)濟基礎(chǔ)較好，長期使用原研藥，同時也有一定的醫(yī)保支付比例，致使更改用藥習(xí)慣的意愿不高，結(jié)果見表2。

表2 中選藥品采購量占比

2.3 藥品費用增長情況和療效近似其他通用名藥品費用增長情況

通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，考核周期內(nèi)20 個中選藥品費用相比帶量采購執(zhí)行前一年呈現(xiàn)負增長，最高降幅94.88%。南昌市醫(yī)保局給該院下達的吉非替尼片任務(wù)量是報量的30 倍，為積極完成任務(wù)量，吉非替尼片在考核周期內(nèi)的使用量高于歷史使用量，但還是未能達到約定采購量，吉非替尼片藥品費用呈現(xiàn)正增長。鹽酸右美托咪定注射液呈現(xiàn)正增長，原因在于鹽酸右美托咪定注射液報量是歷史用量的50%，通過積極宣傳引導(dǎo)考核周期內(nèi)使用量大大高于歷史用量，致使鹽酸右美托咪定注射液藥品費用呈現(xiàn)正增長。

對于療效近似其他通用名藥品費用也呈現(xiàn)明顯負增長，最高降幅94.16%。其中苯磺酸氨氯地平片、吉非替尼片、馬來酸依那普利片和氟比洛芬酯注射液呈現(xiàn)正增長。原因在于苯磺酸氨氯地平片采購量占比未能達到國家規(guī)定比例，療效近似其他通用名藥品使用量較大。吉非替尼片在該院使用量極低，臨床醫(yī)生更傾向使用其他替尼類藥物，致使療效近似其他通用名藥品費用增長。馬來酸依那普利片屬于降壓藥，不同類型降壓藥作用機制差異明顯，高血壓患者可選擇性較多。氟比洛芬酯注射液則是約定采購量未完成，療效近似其他通用名藥品使用量增多。結(jié)果見表3。

表3 中選藥品費用增長率和療效近似其他通用名藥品費用增長率

3 討論

3.1 第一批“4+7”帶量采購試點擴圍實施效果分析

作為第一批“4+7”帶量采購試點擴圍城市之一，該院積極響應(yīng)國家政策要求，在保留部分中選藥品原研藥的基礎(chǔ)上，通過政策宣講、藥學(xué)知識普及和醫(yī)患溝通聯(lián)動的機制，使患者與醫(yī)生均能較好地理解帶量采購以“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”為出發(fā)點，能夠降低藥品費用、保證藥品質(zhì)量，從而在優(yōu)先使用中選藥品工作中給予充分的支持，保障了首個擴圍周期該院80%以上中選藥品超額完成帶量任務(wù)。實施帶量采購后，該院相同通用名藥品中非中標藥品使用占比降低，中標藥品使用占比明顯升高，國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例24.42%，與帶量采購執(zhí)行前同期相比下降16.51%，切實響應(yīng)了國家政策。但有個別品種未能完成國家規(guī)定要求，主要與未能準確把握報量及醫(yī)院適應(yīng)證患者數(shù)量有限有關(guān)，今后將對中選藥品執(zhí)行“一藥一策”［4］，確保任務(wù)量的及時完成。

3.2 醫(yī)保資金結(jié)余留用政策分析

2020 年6 月國家醫(yī)療保障局對集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用的具體實施進行部署，要求在定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算或總額控制指標中納入國家?guī)Я坎少徦幤?，并對帶量采購藥品實施醫(yī)保資金預(yù)算管理；根據(jù)考核指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)使用帶量采購藥品后帶來的醫(yī)保資金結(jié)余可以留用［5-6］。2021 年3 月26 日，南昌市醫(yī)保局印發(fā)了《南昌市藥品集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用實施細則（試行）》［7］，該細則將約定采購量完成情況、中選藥品采購量占比、線下采購情況作為基礎(chǔ)性指標，具有一票否決權(quán)，即其中任意指標未達到規(guī)定要求，取消該中選藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用，三個指標均達到要求方可獲得50%結(jié)余留用資金。藥品費用增長情況、療效近似其他通用名藥品費用增長情況、賬單確認情況作為三個扣減指標，最高扣10%?？偟膩碚f，醫(yī)院醫(yī)保資金結(jié)余留用的多少直接與中選品種報量有關(guān)，使用帶量采購中選品種越多，醫(yī)院的報量和用量越高，可獲得的結(jié)余留用就越多［8］。醫(yī)生獲得的獎勵越多，必將激勵其合理用藥，優(yōu)先使用中選品種，進一步推進帶量采購政策。

3.3 下一步帶量采購實施建議

隨著常態(tài)化的國家?guī)Я坎少徦幤纺Ｊ街鸩浇?，對于帶量采購工作的實施必須有更高的站位，建議結(jié)合醫(yī)院臨床實際情況制定具體的實施細則。

一是成立領(lǐng)導(dǎo)工作小組、專家小組，制定管理方案和實施細則。二是各部門配合，明確職責(zé)分工，制定績效考核指標；對于國家?guī)Я坎少徆ぷ魑募c重點解讀，明確采購目錄，制訂《醫(yī)院國家?guī)Я坎少徶羞x藥品采購目錄與考核指標》［9］。三是嚴格按國家規(guī)定比例采購中選品種與非中選品種，動態(tài)調(diào)整藥品供應(yīng)。四是把握約定采購量的報量和統(tǒng)籌分配，落實到臨床科室；組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；每月對任務(wù)量完成情況進行動態(tài)監(jiān)測。對帶量采購中選藥品使用不達標的科室進行經(jīng)濟處罰。按照同通用名非中選藥品（含原研藥品）單價金額的30%進行扣罰。五是制定藥品和主要使用科室（重點科室）目錄，明確科室指標-到月-到臨床醫(yī)師。有相關(guān)中選藥品使用的科室均參與任務(wù)量分配，根據(jù)前兩年同期使用量設(shè)定指標比例，根據(jù)完成情況，進行實時調(diào)整。六是所有中選藥品在醫(yī)生處方系統(tǒng)中作相應(yīng)標識/排在最前面并增加國家?guī)Я坎少徦幤饭芾砟K，可查詢中選藥品使用占比、科室醫(yī)生使用藥品情況等［10］。當開具同類非中選藥品時，在處方開具處彈出“請優(yōu)先選擇‘4+7’藥品”的提醒并實時提示醫(yī)生所開中選藥品與非中選藥品使用比例。七是提高政治站位，履行科室主任第一責(zé)任人職責(zé)，監(jiān)控同類藥品異常增長，保證不出現(xiàn)同種、同類藥品的異常增長，引導(dǎo)醫(yī)師、患者用藥習(xí)慣的改變，做好溝通解釋工作、藥品不良反應(yīng)的處理和上報；做好風(fēng)險防控，及時化解投訴和糾紛。