王玉麗

商丘市中醫(yī)院，河南 商丘 476000

無痛人工流產作為孕早期妊娠終止的臨床常用術式，屬避孕無效后常用的補救方式，在女性不適宜繼續(xù)妊娠或預防先天性畸形、遺傳性疾病終止妊娠中應用較廣［1-2］。無痛人工流產作為婦科短小術式，術中進行宮頸擴張、子宮牽拉、刮吸子宮內膜等操作，易致子宮強烈收縮，興奮迷走神經，機體可產生極強的疼痛及不適感，致心動過緩、心律不齊［3-4］。隨臨床技術、麻醉藥物與技術的進展，無痛人工流產接受度逐漸增高，用于消減患者恐懼心理，減少術中、術后疼痛感，降低無痛人工流產引發(fā)的機體反應程度。無痛人工流產中選取的麻醉藥物應具備高安全性、起效快、蘇醒耗時短等特點，目前臨床常用丙泊酚作為麻醉類藥物，雖有起效快、作用時間短等特征，但也存在不良反應、鎮(zhèn)痛效果不甚理想等現(xiàn)象［5-8］。臨床多運用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉應用于無痛人工流產內，而芬太尼停止靜注后會存在快速阿片耐受、劑量與時間依賴性痛覺過敏狀況。納布啡作為新型激動-拮抗型阿片類藥物，經激動κ 受體產生脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，該類藥物可對μ 受體存在部分拮抗作用，對σ 受體存在微弱激動效應，鎮(zhèn)痛活性顯著，呼吸抑制作用弱，成癮性小、不易出現(xiàn)心血管不良反應。本研究選取無痛人工流產患者196 例，探討納布啡聯(lián)合丙泊酚的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年8 月至2020 年7 月商丘市中醫(yī)院（以下簡稱我院）無痛人工流產患者196例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=98）與對照組（n=98）。對照組：年齡（25.45±1.58）歲，年齡范圍21～37 歲；妊娠天數(shù)（46.15±3.54）d，妊娠天數(shù)范圍40～68 d；體質量（56.21±4.16）kg，體質量范圍49～65 kg；孕次（1.46±0.38）次，孕次范圍1～3 次。觀察組：年齡（25.87±1.62）歲，年齡范圍20～38 歲；妊娠天數(shù)（46.84±3.51）d，妊娠天數(shù)范圍41～69 d；體質量（56.97±4.20）kg，體質量范圍49～66 kg；孕次（1.52±0.41）次，孕次范圍1～4 次。兩組年齡、妊娠天數(shù)、體質量、孕次基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學倫理原則要求。

1.2 選取標準

（1）納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～Ⅱ級；②妊娠時間范圍40～70 d；③年齡18～40 歲；④不存在麻醉禁忌證；⑤無藥物濫用史；⑥均為宮內孕；⑦近1 周內無上呼吸道感染狀況；⑧血常規(guī)及心電圖檢查正常者；⑨不存在甲狀腺功能降低史。（2）排除標準：①存在疼痛性疾病或鎮(zhèn)痛藥成癮；②長期服用阿片類藥物者；③子宮解剖結構異常者；④存在高血壓、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結綜合征者；⑤凝血功能異常者；⑥存在嚴重婦科疾病者；⑦生殖器官存在急性炎癥，陰道出現(xiàn)顯著膿性分泌物或重度宮頸糜爛者。

1.3 方法

術前所有患者禁食8 h、禁水2 h，膀胱排空后入室，密切監(jiān)測患者生命體征，構建靜脈通道，進行心電監(jiān)護檢測患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平，予以患者鼻導管吸氧。

1.3.1 對照組 予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203650，規(guī)格：1 mL:50 μg）50 μg 靜脈注射，常規(guī)消毒鋪巾后，予以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字HJ20191011，規(guī)格：20 mL:0.2 g）2 mg/kg 靜脈注射，待患者意識消失后，進行手術。

1.3.2 觀察組 予以鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127，規(guī)格：2 mL:20 mg）10 mg 靜脈注射，進行消毒鋪巾后，同樣予以丙泊酚2 mg/kg 靜脈注射。

兩組術中均可視情況追加丙泊酚0.6 mg/kg，術后以能遵醫(yī)師指示睜眼為麻醉清醒。

1.4 觀察指標

（1）血流動力學水平：記錄對比兩組麻醉誘導前（T0）、意識消失時（T1）、手術結束時（T2）、蘇醒時（T3）的HR、SpO2水平。（2）記錄對比兩組丙泊酚用量、蘇醒時間。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組清醒時、清醒30 min 后、清醒90 min 后疼痛評分，分級為0～10 分，評分越高，疼痛感越強。（4）應激激素水平：記錄對比兩組術前、術后3 h 去甲腎上腺素（NE）、皮質醇水平。（5）血清炎性因子水平：記錄對比兩組術前、術后3 h，血清白細胞介素-6（IL-6）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平。（6）不良反應發(fā)生率：記錄對比兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、腹痛不良反應發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血流動力學水平

T0、T3時兩組HR、SpO2水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T2時觀察組HR 水平較對照組低，SpO2水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學水平比較（）

表1 兩組血流動力學水平比較（）

2.2 丙泊酚用量、蘇醒時間

觀察組丙泊酚用量較對照組少，蘇醒時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間比較（）

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間比較（）

2.3 兩組VAS 評分

兩組清醒時VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），清醒30 min 后、清醒90 min 后觀察組VAS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較（分，）

表3 兩組VAS評分比較（分，）

2.4 應激激素水平

術前，兩組NE、皮質醇水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 h，觀察組NE、皮質醇水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激激素水平（）

表4 兩組應激激素水平（）

2.5 血清炎性因子水平

術前，兩組IL-6、hs-CRP 水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 h，觀察組IL-6、hs-CRP水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清炎性因子水平（）

表5 兩組血清炎性因子水平（）

2.6 不良反應發(fā)生率

觀察組不良反應發(fā)生率6.12%與對照組10.20%對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表6 兩組不良反應發(fā)生率［例（%）］

3 討論

單純人工流產術式易給女性機體帶來較強的創(chuàng)傷，術后患者常存在較多不良反應，易致女性機體損傷，而無痛標準的誕生及推行，使無痛人工流產已成為首選方案，但術中刮宮操作會刺激宮腔內部，加上子宮頸擴張和被牽拉，會誘導交感神經興奮，促兒茶酚胺釋放，提升患者血壓、加快其心率，術中疼痛則會加重患者心理負荷，易滋生恐慌、焦躁等負性情緒，無法保障術式順利進行，因此在手術操作中麻醉藥物的正確選擇也成為臨床要點［9-14］。

本研究針對無痛人工流產患者采用納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉，結果顯示，T1、T2時觀察組HR 水平較對照組低，SpO2水平較對照組高（P＜0.05），提示采用該方案麻醉能穩(wěn)定血流動力學。分析原因在于，納布啡作為μ 受體拮抗劑，并不會加重丙泊酚引發(fā)的呼吸抑制，可維持麻醉深度，平穩(wěn)血流動力學，不增加對呼吸循環(huán)抑制，成癮性低，不增加心臟負荷，對血流動力學幾乎無影響［15-19］。研究結果顯示，觀察組丙泊酚用量較對照組少，蘇醒時間較對照組短（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療可減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間。分析原因在于，納布啡延長了鎮(zhèn)痛時間，同時鎮(zhèn)痛具備“封頂效應”，當使用劑量＞0.3～0.5 mg/kg，呼吸抑制作用并不隨劑量增加而增強，可有效減少丙泊酚使用劑量，促術后蘇醒，縮短術后蘇醒時間［20-21］。研究結果顯示，清醒30 min 后、清醒90 min 后觀察組VAS 評分較對照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚具有較好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因在于，該藥物作為阿片類受體激動拮抗藥物，能完全激動κ 受體，同時部分拮抗μ 受體發(fā)揮藥理作用，其主要以激動受體為形式將藥效發(fā)揮出來，鎮(zhèn)痛效能顯著，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼，且鎮(zhèn)痛時間可長至3～6 h［22］。

研究結果顯示，術后3 h，觀察組NE、皮質醇水平均較對照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療能減輕應激反應。分析原因在于，納布啡屬μ 受體拮抗劑，使藥物依賴、呼吸抑制發(fā)生率存在封頂效應，具備激動-拮抗兩種作用，可平衡鎮(zhèn)痛，降低機體對手術的應激反應。本研究結果顯示，術后3 h，觀察組IL-6、hs-CRP 水平均較對照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療能緩解炎癥刺激。IL-6、hs-CRP 能反映機體炎癥狀態(tài)。外周κ 受體可廣泛分布在真皮層纖維細胞、表皮角質細胞、巨噬細胞及內臟器官等各處，納布啡屬外周κ 受體激動劑，能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且存在抗炎作用，將炎癥因子水平維持在適當范圍內［23］。此外，研究結果還顯示，觀察組不良反應發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療具備麻醉安全性。呼吸抑制作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物較為危險副作用之一，可激動腦干μ 受體對呼吸中樞進行抑制，并減輕中樞對H+的敏感性，產生不同程度的呼吸抑制。納布啡作為μ 受體拮抗劑，該藥物呼吸抑制作用和鎮(zhèn)痛作用相平行，其呼吸抑制存在天花板效應，在無痛人工流產中的治療劑量的納布啡幾乎不會產生呼吸抑制，具備麻醉安全性［24］。

綜上所述，納布啡聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產麻醉中可改善血流動力學水平，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，緩解疼痛，減輕炎性應激，具備安全性及較大的應用價值。