朱俊美 周娟

膝關(guān)節(jié)炎是我國(guó)骨科常見(jiàn)的難治性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)炎常用的有效方法[1]。術(shù)后為了促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，然而臨床上不少TKA患者由于術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐動(dòng)癥，影響患者功能鍛煉依從性，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。此外，恐動(dòng)癥會(huì)引起患者對(duì)治療產(chǎn)生抗拒，影響治療效果。研究指出[3]，對(duì)TKA患者術(shù)后加強(qiáng)心理指導(dǎo)能減輕患者術(shù)后恐動(dòng)癥，有利于患者更好地參與功能鍛煉，而傳統(tǒng)心理干預(yù)由于缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致干預(yù)效果并不理想[3]。認(rèn)知行為療法被臨床證明為有效治療不良情緒的心理療法之一，團(tuán)體認(rèn)知行為管理結(jié)合了團(tuán)體情景及認(rèn)知行為療法，有助于患者建立對(duì)疾病和治療的正確認(rèn)知，改善患者治療態(tài)度，提高患者參與疾病管理的積極性[4-5]。因此，本研究探討認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)對(duì)TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥及心理狀況的影響，旨在提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2020年12月醫(yī)院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者106例為研究對(duì)象，納入條件：患者經(jīng)影像學(xué)確診為TKA；患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)；患者無(wú)認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙或老年癡呆；患者對(duì)本研究干預(yù)內(nèi)容知曉，并愿意配合；本課題經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除條件：患者入組前雙下肢活動(dòng)障礙；腦卒中后軀體功能障礙者；合并骨腫瘤；存在溝通障礙或閱讀障礙導(dǎo)致無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組及對(duì)照組，每組53例。觀察組中男28例，女25例；年齡 22～68歲，平均 38.52±3.45歲；病程 1～14年，平均5.23±1.02年；文化程度：初中或以下15例，高中或中專20例，大專或以上18例。對(duì)照組中男24例，女29例 ；年齡23～68歲，平均38.72±3.56歲；病程1～15年，平均5.53±1.12年；文化程度：初中或以下18例，高中或中專18例，大專或以上17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行骨科常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者講解TKA手術(shù)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，向患者發(fā)放“TKA手術(shù)健康宣教手冊(cè)”，并向患者講解術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的及意義，通過(guò)指導(dǎo)患者按摩患肢、冰敷等措施減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)及疼痛感。指導(dǎo)患者開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)（10～20次/組，3組/日）和患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)（5～10次/組， 3組/日），患者出院后通過(guò)微信群向患者發(fā)放TKA患者居家康復(fù)期間相關(guān)注意事項(xiàng)，并以文字或視頻的形式向患者發(fā)放TKA康復(fù)功能鍛煉方法。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，具體護(hù)理措施如下：

（1）組建認(rèn)知行為管理團(tuán)隊(duì)：包括副主任醫(yī)師1名，專業(yè)心理咨詢師1名，主管護(hù)師2名，其中副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)認(rèn)知干預(yù)的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督，專業(yè)心理咨詢師負(fù)責(zé)指導(dǎo)工作，主管護(hù)師負(fù)責(zé)分配干預(yù)任務(wù)。所有參與認(rèn)知行為干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員均具備至少5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷為本科及以上，了解心理學(xué)知識(shí)。團(tuán)隊(duì)成立后需要參與統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容為理論知識(shí)、操作方法等，讓團(tuán)隊(duì)成員了解團(tuán)體干預(yù)的作用，掌握?qǐng)F(tuán)體干預(yù)的技巧。完成培訓(xùn)后，具體劃分干預(yù)職責(zé)，落實(shí)護(hù)理責(zé)任制度，確保各項(xiàng)干預(yù)措施得到落實(shí)，干預(yù)時(shí)間每次90 min。

（2）干預(yù)過(guò)程：基于認(rèn)知行為治療的理論與技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)置本次行為治療的具體方法和訓(xùn)練內(nèi)容，形成認(rèn)知-放松-鍛煉一體的認(rèn)知干預(yù)模式，隨著干預(yù)過(guò)程的推進(jìn)不斷調(diào)整方案。

1）入院當(dāng)天：讓同一病區(qū)患者相互認(rèn)識(shí)和了解，每位患者都需要進(jìn)行自我介紹，簡(jiǎn)單說(shuō)明自己的治療經(jīng)歷和個(gè)人體驗(yàn)，打破患者之間的隔閡，構(gòu)建一種相互信任的關(guān)系，整個(gè)團(tuán)體中形成一種放松的狀態(tài)，鼓勵(lì)患者之間相互交流和相互幫助。所有成員共同交流，共同參與制定團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)的目標(biāo)、干預(yù)期間需要遵循的規(guī)則。團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)者需要對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的知識(shí)講解，適當(dāng)采用通俗的表述解釋什么是認(rèn)知行為療法、什么是情緒ABC理論等，向患者說(shuō)明本次干預(yù)的基本過(guò)程和方法，讓患者能夠提前做好準(zhǔn)備。

2）術(shù)后第2 天：由責(zé)任護(hù)士組織同一病區(qū)患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，從心理干預(yù)出發(fā)開(kāi)展認(rèn)知干預(yù)，讓有恐動(dòng)癥患者說(shuō)出自己在治療過(guò)程中的心理感受，恐動(dòng)癥的表現(xiàn)及具體情緒變化，并探討恐動(dòng)癥發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)方式。這個(gè)過(guò)程能夠讓患者體驗(yàn)到其他患者的感受，并對(duì)自身的情緒形成一種客觀的認(rèn)知，更理性的去分析自己出現(xiàn)這種情緒的深層次原因。心理咨詢師需要選擇積極正性觀點(diǎn)進(jìn)行舉例說(shuō)明，使患者克服自我認(rèn)知偏差，使患者能夠以積極的心態(tài)配合治療。

3）術(shù)后第3 天：開(kāi)展知識(shí)講座，講解恐動(dòng)癥形成的因素以及消除恐動(dòng)癥的方法。用PPT向患者介紹典型的不合理認(rèn)知，并講解正確的認(rèn)知方式，引導(dǎo)患者用正確理念改變錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者認(rèn)知到自己身上的優(yōu)點(diǎn)，形成正向認(rèn)知，逐漸改變錯(cuò)誤認(rèn)知，并鼓勵(lì)患者嘗試進(jìn)行功能鍛煉。

4）術(shù)后第4 天：將個(gè)別患者作為典型案例，分析特定情境下的恐動(dòng)癥表達(dá)和思維模式，讓患者通過(guò)討論的方式找到這些思維中的不合理理念，提出解決辦法，鼓勵(lì)患者積極參與功能鍛煉。

5）術(shù)后第5天：開(kāi)展溝通訓(xùn)練、團(tuán)體游戲等活動(dòng)，拉進(jìn)患者之間的距離，釋放患者心中的壓力，使患者接受自身的狀態(tài)，從而更好地參與到功能鍛煉中。

6）術(shù)后第6～10天：建立支持系統(tǒng)，邀請(qǐng)成功回歸社會(huì)的恐動(dòng)癥患者分享自己的治療經(jīng)驗(yàn)和心得，用真實(shí)案例強(qiáng)化患者的信心。

7）術(shù)后第11天道出院前1 d：鼓勵(lì)患者結(jié)合學(xué)習(xí)到的知識(shí)思考問(wèn)題并解決問(wèn)題，讓患者運(yùn)用認(rèn)知療法的理論與技能主動(dòng)管理和駕馭情緒。

8）出院當(dāng)天：對(duì)之前的活動(dòng)進(jìn)行一次總結(jié)，鼓勵(lì)患者們分享自己在本階段內(nèi)學(xué)習(xí)到的知識(shí)與感悟，讓患者自由暢想今后的治療進(jìn)程。為患者布置一些認(rèn)知干預(yù)任務(wù)，使其堅(jiān)持正確的治療態(tài)度并保持良好心態(tài)。

1.3 質(zhì)量控制

干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員需嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)中的內(nèi)容，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知行為干預(yù)。監(jiān)督者需要對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程及進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督與控制，對(duì)各項(xiàng)認(rèn)知干預(yù)工作進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)者需要根據(jù)干預(yù)計(jì)劃實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)；助手協(xié)助團(tuán)隊(duì)則需要負(fù)責(zé)認(rèn)知干預(yù)的準(zhǔn)備工作以及資料的整理和收集活動(dòng)。每次干預(yù)都要全程錄音，定期開(kāi)展認(rèn)知干預(yù)效果討論會(huì)議，對(duì)該階段的認(rèn)知干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行分析討論，確定問(wèn)題，肯定成績(jī)，持續(xù)提高干預(yù)質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）恐動(dòng)癥：采用蔡立柏等翻譯的《恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表（中文版）》[6]進(jìn)行評(píng)估，量表共17個(gè)條目，每個(gè)條目采用1分（嚴(yán)重不同意）～4分（非常同意）評(píng)分，總評(píng)分17～68分，評(píng)分越高提示患者恐動(dòng)癥越明顯。

（2）心理狀況：采用漢密爾頓抑郁（HAMD）量表[7]、漢密爾頓焦慮（HAMA）量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMD量表共17個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分17～68分；HAMA量表共24個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分24～96分，評(píng)分越高提示患者抑郁、焦慮越明顯。

（3）功能鍛煉依從性：采用自行擬定的“骨科患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次、鍛煉時(shí)間、填寫鍛煉日記、定期隨訪等5方面評(píng)價(jià)，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分為所有條目評(píng)分之和25～100分，分值越高提示患者鍛煉依從性水平越高。量表經(jīng)3位骨科護(hù)理專家共同修訂，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.826，提示量表具有良好信效度。

（4）預(yù)后情況：記錄兩組術(shù)后72 h疼痛評(píng)分（VAS）[9]、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）[10]、首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分0～10分，評(píng)分越高提示患者疼痛感越明顯。HSS評(píng)分為0～100分，HSS≥85分為優(yōu)，評(píng)分越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 評(píng)價(jià)方法

由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士以現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)，分別于患者入組當(dāng)天及出院前1 d向患者發(fā)放“恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表（中文版）”、HAMA量表、HAMD量表、“骨科患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表”、HSS量表，患者填寫相關(guān)量表前由責(zé)任護(hù)士向其講解本調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，患者填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，本次共發(fā)出量表110份，有效回收106份，有效回收率96.36%。VAS評(píng)分于術(shù)前及術(shù)后72 h每隔8 h測(cè)量1次，取3次測(cè)量平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后恐動(dòng)癥、心理狀況及術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后恐動(dòng)癥評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后恐動(dòng)癥、心理狀況及術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)分比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組術(shù)后72 h VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可減輕TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥及不良情緒

TKA患者由于膝關(guān)節(jié)滑膜損傷導(dǎo)致其長(zhǎng)期疼痛，使其對(duì)疼痛存在恐懼心理，加之患者對(duì)早期功能鍛煉缺乏認(rèn)知及擔(dān)心關(guān)節(jié)假體脫落，導(dǎo)致其拒接活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)展為恐動(dòng)癥[11]。恐動(dòng)癥不僅影響患者功能鍛煉依從性，而且會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者對(duì)病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，而不良的情緒進(jìn)一步加重患者恐動(dòng)癥，形成惡性循環(huán)[12]。研究指出[13]，對(duì)骨科患者加強(qiáng)認(rèn)知行為干預(yù)可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕患者圍手術(shù)期不良情緒，避免恐動(dòng)癥發(fā)生。本研究對(duì)TKA患者實(shí)施認(rèn)知行為團(tuán)體心理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恐動(dòng)癥評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)能有效減輕TKA患者術(shù)后恐動(dòng)癥及不良情緒。這是因?yàn)閳F(tuán)體認(rèn)知行為管理能夠讓患者更好地意識(shí)到自己存在的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，使患者學(xué)會(huì)調(diào)整認(rèn)知模式，引導(dǎo)患者多關(guān)注治療期間有價(jià)值的事情，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而減輕患者治療期間不良情緒，有效避免恐動(dòng)癥產(chǎn)生[14]。同時(shí)，團(tuán)體認(rèn)知療法可以讓患者感受同伴間的相互幫助與支持，強(qiáng)化了患者與其他人的交流，促使患者形成正確的治療觀念，從而改善患者不良心理狀態(tài)，減輕患者恐動(dòng)癥[15]。

3.2 認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可提高TKA患者術(shù)后功能鍛煉依從性

研究指出[16]，術(shù)后對(duì)TKA患者實(shí)施功能鍛煉能有效促進(jìn)患者局部軟組織血液循環(huán)，有利于消除患肢肢體腫脹，避免關(guān)節(jié)僵硬，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。然而患者術(shù)后功能鍛煉效果受其鍛煉依從性影響，臨床上大部分患者由于對(duì)功能鍛煉缺乏認(rèn)知及了解，導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉依從性下降，影響其功能鍛煉效果[17]。本研究對(duì)TKA患者實(shí)施認(rèn)知行為團(tuán)體心理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后TKA功能鍛煉依從性較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)能有效提高TKA患者術(shù)后功能鍛煉依從性?？紤]可能由于團(tuán)體認(rèn)知行為管理療法能有效糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者能客觀、理性地分析自己存在的問(wèn)題，從而減輕患者心理壓力，使患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)治療，且在這個(gè)過(guò)程中，患者認(rèn)知促使患者形成良好的行為，從而提高患者功能鍛煉依從性[18-19]。

3.3 認(rèn)知行為團(tuán)體心理干預(yù)可促進(jìn)TKA患者術(shù)后康復(fù)

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后72 h VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，觀察組術(shù)后HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為團(tuán)體心理干預(yù)能有效促進(jìn)TKA患者術(shù)后康復(fù)。這是因?yàn)檎J(rèn)知行為團(tuán)體心理干預(yù)能讓患者更好地認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性及自身存在的心理問(wèn)題，提高了患者康復(fù)意識(shí)及功能鍛煉積極性，因此有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后[20]。

4 小結(jié)

認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不良情緒及恐動(dòng)癥，提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，從而有助于患者術(shù)后功能恢復(fù)。但本研究仍存在一定的不足之處，如缺乏對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，且為單中心研究，在日后研究中需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究，并對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤隨訪，以提高課題嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性。