許歡萍 楊婕

手術是早期惡性腫瘤患者最佳治療手段，治愈率相對較高，但術后壓力性損傷不但給患者造成身體上的痛苦，拖延康復時間，嚴重者還可能由于感染而繼發(fā)敗血癥危及生命[1]。如何防治壓力性損傷一直是臨床亟待解決的難題。手術三時段護理是將手術患者從確定手術開始到手術結束后的時間段，分為術前訪視、術中護理、術后隨訪三個階段的一種護理模式[2]。該模式以患者為中心，做到無縫隙護理，且充分利用了護理人員的專業(yè)知識，更好地為患者提供服務。有研究將三時段護理作為食管癌手術患者的護理方法，可有效降低術中壓力性損傷發(fā)生率[3]。Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表（簡稱Munro量表）是近年來研究較為熱門的壓力性損傷風險評估量表，有研究發(fā)現(xiàn)，該量表對手術患者壓力性損傷的預測能力較好[4-6]。也有研究顯示，以Munro量表為基礎的分級護理在預防壓力性潰瘍方面效果明顯[7]。目前還沒有Munro量表評估聯(lián)合三時段護理的應用報道，本研究旨在探討Munro量表評估結合三時段護理降低特需病房惡性腫瘤手術患者術后壓力性損傷發(fā)生率的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年10月醫(yī)院特需病房惡性腫瘤患者126例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組63例。納入條件：經(jīng)病理學診斷為惡性腫瘤者；無手術禁忌癥，可行手術治療者；無溝通障礙，神志清醒。排除條件：有其他重大疾病史；有精神障礙性疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。觀察組男39例，女24例；年齡41.24±5.23歲；病程2.52±0.44年；受教育程度：初中及以下21例，高中至大專30例，大學及以上12例。對照組男33例，女30例；年齡41.71±5.48歲；病程2.47±0.51年；受教育程度：初中及以下24例，高中至大專28例，大學及以上11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以三時段護理。

（1）成立壓力性損傷防護小組（共5人）：主要責任是配合惡性腫瘤手術。首先，對小組成員進行培訓，內(nèi)容包括壓力性損傷知識、手術流程、營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表的使用等，成績超過90分定為合格。指定高年資護師擔任組長，主要負責指導組內(nèi)低年資護士填寫NRS2002表、采取預防性護理措施、術中進行優(yōu)質(zhì)護理，并監(jiān)督組內(nèi)成員嚴格執(zhí)行手術流程表。設立2名壓力性損傷監(jiān)督員，術后回訪術中壓力性損傷患者的治療與轉歸。

（2）術前訪視：術前到病房進行訪視，對手術患者進行營養(yǎng)風險篩查，若NRS2002＜3分，營養(yǎng)狀況良好，可行手術；若NRS2002≥3分，患者存在營養(yǎng)不良風險，應與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師進行術前討論，予以營養(yǎng)支持。

（3）術中配合：檢查患者全身皮膚情況并進行常規(guī)護理，以體貼、關心的言語與患者進行交流，進行信息核對和心理安撫，安全擺放手術體位，使用充氣式保溫毯，防止體溫下降。

（4）術后隨訪：術后第一時間檢查患者受壓部位皮膚情況，對于皮膚發(fā)熱、局部紅斑現(xiàn)象，給予外涂賽膚潤進行預防；對于已出現(xiàn)的壓力性損傷，應及時上報，并采取按摩、粘貼水膠體等護理措施。提高患者及其家屬對壓力性損傷的重視，強化壓力性損傷相關知識宣教，加強壓力性損傷防范意識，鼓勵患者及早下床運動，避免局部皮膚持續(xù)受壓。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用Munro量表評估壓力性損傷風險，并根據(jù)評估結果實施相應的護理干預措施，壓力性損傷風險評估具體內(nèi)容包括：

（1）術前：從可移動性、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、體重減輕情況、年齡、現(xiàn)存并發(fā)癥6個因素進行評分，6分及以下為低風險，7～14分為中風險，15分及以上為高風險。對于評估結果顯示為中高風險的患者要及時匯報給組長并對此類患者展開相關健康宣教，并介紹術中相關護理舉措，以提高手術過程中的配合度。

（2）術中：從麻醉分級、麻醉方式、術中患者體溫變化、皮膚潮濕情況、手術體位擺放、手術移動7個方面進行評分，13分及以下為低風險，14～24為中風險，25分及以上為高風險。對于中高風險患者在不影響手術操作的前提下，每隔2 h檢查一次皮膚受壓處狀況；骨骼突出部位使用海綿墊使其懸空；在皮膚受壓部位涂抹潤膚劑，內(nèi)襯泡沫敷料或水膠體敷料增強局部抗壓能力；術中沖洗液為36～37℃，避免患者出現(xiàn)低體溫。

（3）術后：從手術時間和出血量2個方面進行評分，15分及以下為低風險，16～28分為中風險，29分及以上為高風險。對于中高風險患者術后及時清理皮膚手術切口，保持干燥；患者回到病房后需再次檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組術中出血量、體位擺放時間、手術總時間等手術相關指標。

（2）體溫情況：記錄兩組麻醉時、皮膚切開時、手術結束后的體溫。

（3）壓力性損傷發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組壓力性損傷發(fā)生率，并依據(jù)《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南（2014版）》[8]對壓力性損傷進行分期。I期：受壓部位皮膚完好，但有受壓而不能褪色的紅斑；II期：受壓部位皮膚有表淺的開放性傷口，創(chuàng)面粉紅色，無腐肉；III期：皮膚全層壞死，皮下脂肪外露；IV期：皮膚全層壞死，且骨頭、肌腱、肌肉外露；不明確分期：皮膚全層壞死，可見腐肉或焦痂。

（4）護理滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，總分100分，其中90分及以上表示十分滿意，80～89分表示滿意，70～79分表示基本滿意，70分以下表示不滿意。護理滿意度為十分滿意與滿意之和占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組體位擺放時間和手術總時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術中體溫情況比較

兩組麻醉時和皮膚切開時體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術結束后觀察組體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。另外，本研究中共出現(xiàn)低體溫19例，其中觀察組5例，對照組14例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術中體溫情況比較

表3 兩組低體溫情況比較

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

本研究中共有31例患者出現(xiàn)壓力性損傷，其中觀察組9例，對照組22例，兩組壓力性損傷發(fā)生比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組未出現(xiàn)III、IV期及不明確分期壓力性損傷。見表4。

表4 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

手術創(chuàng)傷患者是發(fā)生壓力性損傷的高危人群。隨著儀器設施、麻醉方法及外科技術的不斷發(fā)展與進步，手術的適用范圍越來越廣，接受手術治療的患者也日益增多，因此術后壓力性損傷發(fā)生的風險不會降低。實施有效的護理措施是預防壓力性損傷發(fā)生的最直接方法[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，三時段護理通過術前訪視、術中觀察及術后隨訪三個階段針對性的防護手術患者的皮膚，可有效預防術中壓力性損傷發(fā)生[11]。臨床上通常只在術前進行壓力性損傷風險評估，但術中也有許多因素，如術中出血量、手術時間、患者體溫、體位改變等，這些均會使壓力性損傷的預測結果與實際結果相差較大[12]。壓力性損傷風險評估應是一個全面的、動態(tài)的過程，所需的壓力性損傷風險評估量表需貫穿整個手術期，以評估患者在手術各階段的壓力性損傷風險程度，實施針對性防護，對出現(xiàn)壓力性損傷的患者提供及時有效的治療措施，促進恢復[13]。Munro量表就能滿足以上要求。有研究顯示，Munro量表對手術壓力性損傷的預測價值較高[14]。目前還未見有關Munro量表結合三時段護理對特需病房惡性腫瘤手術患者進行護理的報道。本研究將醫(yī)院特需病房惡性腫瘤患者126例作為研究對象，探討二者結合對特需病房惡性腫瘤手術患者術后壓力性損傷發(fā)生率的影響。

相關研究顯示，術中出血量、患者體溫、手術總時間是手術患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素[15-17]。其中，手術時間是壓力性損傷發(fā)生的最主要風險之一，手術時間越長，壓力積累就會越大，對受壓組織造成的損害就越高[18]。手術時間主要受手術復雜程度、術者熟練操作程度、護士配合、術中突發(fā)情況等多種因素影響[19]。本研究結果顯示，兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組體位擺放時間和手術總時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能是由于三時段護理通過進行體位擺放、手術流程等相關培訓，使護士擺放體位的熟練度和手術配合度提高，加上Munro量表對患者進行壓力性損傷風險評估，對中高風險患者進行相關健康宣教，使患者積極配合治療，從而進一步縮短了體位擺放時間和手術總時間。低體溫是臨床上壓力性損傷預防的研究熱點之一，手術中因手術創(chuàng)傷、麻藥使用、低溫液體輸入、消毒沖洗等因素，易引起手術患者體溫下降[20-22]。體溫降低，患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒、末梢血液循環(huán)減弱，受壓迫部位更容易出現(xiàn)組織缺血、缺氧、壞死，引發(fā)壓力性損傷[23]。本研究中，對照組予以充氣式加溫毯保護患者體溫，觀察組在對照組基礎上結合Munro量表評估壓力性損傷風險，對中高風險手術患者受壓部位采取每隔2 h檢查1次皮膚狀況；術中沖洗液為36～37℃等措施進一步保護體溫，結果顯示，兩組麻醉時和皮膚切開時體溫略低，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能是皮膚切開時間和手術開始時間相隔不久，加之麻醉藥的使用，機體產(chǎn)熱減少，體溫略有下降；而在手術結束后兩組體溫均正常，說明術中保溫措施的實施能夠有效地緩解術中體溫下降；手術結束后觀察組體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組低體溫患者有5例，對照組有14例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明在改善體溫方面，Munro量表結合三時段護理較單一三時段護理更有效。本研究中共31例患者出現(xiàn)壓力性損傷，其中觀察組9例，對照組22例，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組未出現(xiàn)III、IV期及不明確分期壓力性損傷，說明Munro量表結合手術三時段護理干預可以有效降低特需病房惡性腫瘤手術患者術后壓力性損傷發(fā)生率。這可能是由于Munro量表通過從患者一般情況、術中情況、受壓迫皮膚狀況等多方面進行壓力性損傷風險評估，將中高風險患者作為重點護理對象，使護理更有針對性，提高了護理質(zhì)量，從而降低了壓力性損傷發(fā)生率。對護理滿意度調(diào)查顯示，觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能是因為Munro量表評估與三時段護理相結合后，加強了護理人員與患者的溝通，提高了患者的配合度，護理的針對性提高了護理效果，縮短了手術時間、降低了壓力性損傷發(fā)生率，提高了患者的整體治療體驗，進而提高了護理滿意度。

綜上所述，壓力性損傷風險量化評估結合三時段護理能夠提醒和監(jiān)督護士做好壓力性損傷預防工作，使護理更具針對性，可明顯降低特需病房惡性腫瘤手術患者術后壓力性損傷發(fā)生率，提高護理滿意度，有利于維持良好的護患關系。