姚秋怡 羊紅兒 曹梅娟

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和指標(biāo)體系的構(gòu)建是護(hù)理質(zhì)量保障和管理工作的關(guān)鍵所在[1]?？茖W(xué)、敏感的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不僅是外界評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的工具，也是內(nèi)部持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，其衡量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理的價(jià)值明顯[2]?，F(xiàn)有研究較多是針對(duì)專(zhuān)科、專(zhuān)病或術(shù)種圍術(shù)期的護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)，但同類(lèi)指標(biāo)體系多且雜，各醫(yī)院專(zhuān)科尚未實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的統(tǒng)一性應(yīng)用，亟待構(gòu)建便于同質(zhì)化管理的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文基于循證和半結(jié)構(gòu)式訪談，構(gòu)建圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)、規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 指標(biāo)的篩選方法

1.1 成立篩選小組

小組由9人組成，包含高級(jí)職稱(chēng)5名、中級(jí)職稱(chēng)3名、初級(jí)職稱(chēng)1名，從事護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理等方向的工作。小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料搜集、初步擬定指標(biāo)條目、編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷、遴選咨詢(xún)專(zhuān)家、整理和歸納專(zhuān)家意見(jiàn)、確定最終指標(biāo)等工作。

1.2 擬定圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)草稿

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為基礎(chǔ)[3]，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀、課題組討論的形式設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷，并對(duì)護(hù)理管理專(zhuān)家、臨床工作護(hù)士和術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量以受訪者資料不再出現(xiàn)新主題為原則。護(hù)理人員訪談提綱：①您覺(jué)得圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包括哪些方面的內(nèi)容？涵蓋哪些指標(biāo)？②您覺(jué)得現(xiàn)在圍術(shù)期護(hù)理工作和管理有什么不足？患者訪談提綱：①您希望在圍術(shù)期獲得護(hù)士提供的哪些方面的護(hù)理？②您認(rèn)為目前護(hù)士工作還有哪些方面需要改進(jìn)？訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)為文字，對(duì)資料進(jìn)行歸納整理，提煉主題。參照文獻(xiàn)閱讀和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，課題組討論初步確定圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量指標(biāo)體系，包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 編制函詢(xún)問(wèn)卷

自制函詢(xún)問(wèn)卷包括函詢(xún)說(shuō)明、圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢(xún)表、專(zhuān)家一般情況調(diào)查表三部分。①函詢(xún)說(shuō)明：包含研究背景、目的、意義和專(zhuān)家填表方法、反饋時(shí)間和聯(lián)系方式等。②函詢(xún)表：包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性打分，每個(gè)條目按Likert5級(jí)評(píng)分法賦值，從“很重要”到“很不重要”賦分為5～1分，同時(shí)問(wèn)卷設(shè)有“修改意見(jiàn)”和“增刪條目意見(jiàn)”。③專(zhuān)家一般情況調(diào)查表：包含專(zhuān)家基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)3方面，可對(duì)專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)能力作出自評(píng)。

1.4 選取函詢(xún)專(zhuān)家

2輪函詢(xún)共納入浙江省內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院和護(hù)理學(xué)院的20名護(hù)理專(zhuān)家。專(zhuān)家年齡36～56歲，平均43.95±6.55歲；工作年限：10～36年，平均22.65±9.30年；學(xué)歷：博士3名，碩士5名，本科12名；職稱(chēng)：正高級(jí)7名，副高級(jí)8名，中級(jí)5名；研究方向：護(hù)理管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理等。

1.5 進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)

采用紙質(zhì)與電子郵件相結(jié)合的方式進(jìn)行函詢(xún)問(wèn)卷的發(fā)放和回收，專(zhuān)家之間互相保密，可以充分發(fā)表意見(jiàn)。問(wèn)卷回收后指標(biāo)的刪除和修訂采用界值法，篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要程度賦值均數(shù)＞3.5 ，變異系數(shù)＜0.25 ，滿分比＞0.50[4]。2輪函詢(xún)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論后，對(duì)條目進(jìn)行了增刪與修改，最終確定圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)草稿。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2019、SPSS 25.0進(jìn)行資料的錄入、整理和分析，數(shù)據(jù)雙人錄入。專(zhuān)家一般資料采用標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等描述。專(zhuān)家積極程度用函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率和提意見(jiàn)專(zhuān)家占比表示，專(zhuān)家權(quán)威程度用專(zhuān)家熟悉程度和判斷依據(jù)計(jì)算的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（Cv）和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（W）表示。指標(biāo)的權(quán)重是根據(jù)專(zhuān)家對(duì)每個(gè)指標(biāo)重要性的判斷來(lái)確定。

2 結(jié)果

專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果。第1輪函詢(xún)中共收到60余條修改與增刪意見(jiàn)。14名專(zhuān)家對(duì)“設(shè)施設(shè)備”“血栓管理”“術(shù)后飲食正確率”等條目提出表達(dá)完善意見(jiàn)；6名專(zhuān)家建議刪除“圍術(shù)期制度修訂完善”“分級(jí)護(hù)理質(zhì)量”“手術(shù)當(dāng)天活動(dòng)達(dá)標(biāo)率”等重復(fù)或相關(guān)性較弱的條目；2名專(zhuān)家建議增加過(guò)程質(zhì)量“心理護(hù)理”和“體位護(hù)理”，結(jié)局質(zhì)量“平均住院時(shí)間”。經(jīng)研究小組討論，采納以上意見(jiàn)。最終形成2輪函詢(xún)問(wèn)卷，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51個(gè)三級(jí)指標(biāo)。在第 2 輪函詢(xún)中共收到20余條修改與增刪意見(jiàn)。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)及小組討論修改二級(jí)指標(biāo)“護(hù)士教育與培訓(xùn)”“病情監(jiān)測(cè)與判斷”；修改三級(jí)指標(biāo)“圍術(shù)期制度健全完善”“靜脈輸液成功率”“住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度”等指標(biāo)表述；剔除變異系數(shù) ＞0.25 的4個(gè)指標(biāo)，最終確定一級(jí)指標(biāo) 3 個(gè)、二級(jí)指18 個(gè)、三級(jí)指標(biāo) 48 個(gè)，最終確定指標(biāo)計(jì)算公式和類(lèi)別的正確性，專(zhuān)家認(rèn)同度均為100%。見(jiàn)表1，表2。

表1 一、二級(jí)指標(biāo)分析結(jié)果

表2 三級(jí)指標(biāo)分析結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 構(gòu)建圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院科室大多在普適性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上結(jié)合特異性護(hù)理要求構(gòu)建專(zhuān)科、專(zhuān)病護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，但關(guān)于圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建大多是特異性較高的各專(zhuān)科、專(zhuān)病種或術(shù)種，尚未總結(jié)統(tǒng)一性、通用性的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不利于各醫(yī)院橫向比較、護(hù)理部統(tǒng)一管理圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。并且同專(zhuān)科、專(zhuān)病或術(shù)種的指標(biāo)研究較多，研究結(jié)果差別大，質(zhì)量參差不齊，管理存在無(wú)序性，不利于高效利用，亟待建立統(tǒng)一化的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究基于已有的國(guó)內(nèi)外專(zhuān)科、專(zhuān)病或術(shù)種圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，總結(jié)需要全院共同監(jiān)測(cè)的圍術(shù)期敏感指標(biāo)，可以實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院間橫向?qū)Ρ葒g(shù)期護(hù)理質(zhì)量，也可以促進(jìn)護(hù)理部快速有效地評(píng)估全院圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，后期還可在此基礎(chǔ)上拓展專(zhuān)科、專(zhuān)病或?qū)Ｐg(shù)種特異性指標(biāo)，為構(gòu)建既保證同質(zhì)化管理又兼顧科室特點(diǎn)的圍術(shù)期護(hù)理敏感性指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

3.2 圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性

指標(biāo)構(gòu)建的理論框架與方法具有科學(xué)性。三維質(zhì)量管理模式是從結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制進(jìn)行評(píng)價(jià)的理論框架。在大量實(shí)證研究檢驗(yàn)下，Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式已逐漸成為各護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的主流模式。指標(biāo)構(gòu)建的方法具有科學(xué)性。本研究基于循證，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談，采用德?tīng)柗品êY選和構(gòu)建圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[5]，質(zhì)性與量性方法結(jié)合，確保所納入的指標(biāo)的全面性[6]。所選專(zhuān)家具有較高的代表性和專(zhuān)業(yè)性。本研究函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自浙江省內(nèi)不同三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和護(hù)理院校的20名專(zhuān)家，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域包含護(hù)理管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理等，覆蓋面廣泛，并且專(zhuān)家的工作年限、學(xué)歷與職稱(chēng)符合德?tīng)柗坪?xún)對(duì)專(zhuān)家的篩選條件。2輪函詢(xún)的問(wèn)卷有效回收率高，提出意見(jiàn)的專(zhuān)家占比較大，說(shuō)明專(zhuān)家積極性高。2輪專(zhuān)家函詢(xún)權(quán)威系數(shù)均＞0.7，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均為0～1，顯著性檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明權(quán)威程度高，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果具有高度的科學(xué)性與可靠性。

3.3 圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容具有全面性

圍術(shù)期護(hù)理是指在圍術(shù)期為患者提供全程、整體的護(hù)理，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)。做好圍術(shù)期護(hù)理是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵[7-8]。納入的指標(biāo)以普適性指標(biāo)為主，兼顧圍術(shù)期專(zhuān)科特色，如三級(jí)指標(biāo)中“疾病特異性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”為后續(xù)建立各專(zhuān)科、專(zhuān)病或術(shù)種圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。在構(gòu)建的指標(biāo)體系中，結(jié)構(gòu)質(zhì)量包含護(hù)理服務(wù)所需要的人力、物力和環(huán)境[9]。最終確定9個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，包含護(hù)理人力資源配置、護(hù)理設(shè)施、護(hù)士教育與培訓(xùn)、制度建設(shè)與落實(shí)4個(gè)方面。護(hù)理人力資源配置權(quán)重較高，與劉樹(shù)佳等[4]的研究結(jié)果相同，合理配置護(hù)理人力資源是保證護(hù)理質(zhì)量的根本[10]。此外護(hù)士教育與培訓(xùn)占比較高，包含專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與掌握考察。合理的護(hù)理人員結(jié)構(gòu)和較高的護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平是實(shí)現(xiàn)高效護(hù)理實(shí)踐、提高總體圍術(shù)期護(hù)理能力的重要保障，也是完善圍術(shù)期護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)的必要條件。過(guò)程質(zhì)量是患者接受的直接或間接醫(yī)療照護(hù)及補(bǔ)充性活動(dòng)[9]，是提高外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本研究顯示過(guò)程質(zhì)量權(quán)重最高，最終確定30個(gè)過(guò)程指標(biāo)，包含健康教育、病情監(jiān)測(cè)與判斷、疼痛管理等11個(gè)方面。專(zhuān)家認(rèn)為病情監(jiān)測(cè)與判斷是圍術(shù)期的重點(diǎn)，可能與圍術(shù)期患者病情變化快、免疫力低，容易發(fā)生病情改變，需要搶救有關(guān)。因此實(shí)施有效的護(hù)理評(píng)估和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)于提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。2輪函詢(xún)專(zhuān)家建議圍術(shù)期患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，并且體位的正確安置和轉(zhuǎn)移也是臨床上護(hù)士的工作重點(diǎn)，因此，在過(guò)程指標(biāo)中應(yīng)加入心理護(hù)理和體位護(hù)理。結(jié)局質(zhì)量是對(duì)護(hù)理服務(wù)效果的評(píng)估[11]，結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量影響著結(jié)局質(zhì)量，結(jié)局質(zhì)量是結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量的反映。最終納入9個(gè)結(jié)局指標(biāo)，包含不良事件、并發(fā)癥和滿意度3個(gè)方面。不良事件和并發(fā)癥的重要性較高，這與孫慧慧等[12]的研究相似。在滿意度中，現(xiàn)有研究較多只考慮患者或家屬對(duì)護(hù)士服務(wù)的滿意度，缺乏護(hù)士和醫(yī)師等其他層面的滿意度評(píng)估[13]。本研究結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，將護(hù)士自評(píng)工作滿意度和醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的滿意度納入結(jié)局指標(biāo)。多角度多方面的評(píng)估以提高對(duì)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的真實(shí)性和可靠性。

3.4 圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系具有實(shí)用性

本研究構(gòu)建的指標(biāo)是在國(guó)家護(hù)理質(zhì)量控制中心發(fā)布的普適性護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)基礎(chǔ)上，將圍術(shù)期護(hù)理工作中反映安全管理的薄弱點(diǎn)設(shè)為敏感指標(biāo)，每個(gè)條目計(jì)算簡(jiǎn)單，可實(shí)施性強(qiáng)，可保障結(jié)構(gòu)指標(biāo)完善率、督導(dǎo)過(guò)程指標(biāo)落實(shí)率和監(jiān)控結(jié)果指標(biāo)發(fā)生率[14]。同時(shí)，如圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)落實(shí)率、術(shù)后階段性活動(dòng)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)是基于圍術(shù)期實(shí)踐工作現(xiàn)狀而設(shè)立，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。并且根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的反饋，可以協(xié)助圍術(shù)期護(hù)理管理者審視指標(biāo)的合理性，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，為指導(dǎo)外科護(hù)士掌握各級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵，落實(shí)有效的護(hù)理措施提供借鑒。

4 小結(jié)

本研究以三維質(zhì)量管理模型為理論框架，基于循證和半結(jié)構(gòu)式訪談，運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，最終確定3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和48個(gè)三級(jí)指標(biāo)，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)局3個(gè)層面評(píng)價(jià)圍術(shù)期護(hù)士工作質(zhì)量，對(duì)于監(jiān)測(cè)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士工作開(kāi)展有重要的臨床意義。