施念 曾瑩 呂秀方

外周靜脈導管[1]廣泛應用于小兒靜脈輸液治療中,由于患兒年紀小，生性好動，導管固定性差，可能會有意外拔管的風險[2-3]。意外拔管再插管加劇患兒的恐懼心理，增加醫(yī)療費用，加大護士的工作壓力，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛[4-5]。而外周靜脈導管敷貼的固定及更換是PICC置管過程中的重要環(huán)節(jié)，PICC導管的牢固固定對防止脫管的發(fā)生至關重要。本研究以循證醫(yī)學為基礎，將獲取的外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)，運用于兒科護理工作中，以規(guī)范、提高護士導管固定水平，延長外周靜脈導管留置時間，進而降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年6月醫(yī)院普外腔鏡中心收治并需留置外周靜脈導管的患兒300例為研究對象，排除新生兒以及初次進行外周靜脈導管留置的患兒。

1.2 循證護理方法

（1）成立循證護理小組：成立10名成員的項目小組，包括導師1名，納入條件：循證護理中心資深工作者，其主要負責授課，并指導實踐活動。護理部導師2名，主要負責對項目進行質量控制。組員4名，納入條件：曾接受林煌實證應用項目系統(tǒng)培訓，其主要負責查找項目相關證據(jù)，并對其他組織進行培訓、設計實施程序、控制實施進程、匯總分析數(shù)據(jù)等工作。證據(jù)應用轉化病區(qū)護士長1名，護理帶教秘書1名，骨干護士1名，主要負責收集項目相關數(shù)據(jù)。

（2）確定循證問題：根據(jù)患兒病情、年齡等情況，生性好動、顱內壓躁動、高熱煩躁患兒特點，留置針容易出現(xiàn)意外拔管或脫落的概率較大，確定本項目主題為“兒科護士應如何合理有效地進行外周靜脈留置針的敷貼、固定及更換”?；贘BI 循證衛(wèi)生保健中心 PIPOST模式構建循證問題[6]。P（population）代表目標人群，即煩躁、顱內壓增高、好動留置針患兒；I（intervention）代表干預措施，即固定措施、加強觀察；P（professional）代表實施者，即醫(yī)護人員、患者家屬；O（outcome）代表結局，即牢固度、留置時間；S（setting）代表轉化場所，即住院部；T（type of evidence）代表證據(jù)資源種類，即指南、原始研究及共識。如此將其轉化為循證問題。①目標人群：除新生兒外，非首次留置外周靜脈導管的患兒。②干預措施：I.改善敷貼材料；II.規(guī)范敷貼及固定的操作方式；III.及時更換敷貼；IV.對護士進行相關的培訓與指導。③證據(jù)應用實踐者：病區(qū)兒科護士。④結局：病區(qū)護士根據(jù)證據(jù)進行外周靜脈導管敷貼，固定及更換操作的執(zhí)行率；發(fā)生意外拔管以及靜脈炎等并發(fā)癥的概率；靜脈導管留置時間。⑤證據(jù)應用地點：普外腔鏡中心。⑥證據(jù)資源類型：指南，系統(tǒng)評估及證據(jù)總結。

（3）文獻檢索：中文檢索詞包括：患兒、兒童、外周靜脈導管、留置時間、敷貼、固定、更換。英文檢索詞包括：Children with ill, children,peripheral venous catheter, indwelling time, application,fixation, replacement。運用以上中英關鍵詞檢索國內外數(shù)據(jù)庫，包括萬方，中國知網，維普，Cochrane Library、PubMed、CBM。

（4）匯總證據(jù)：共10條與項目主題相關的證據(jù)，根據(jù)各證據(jù)應用的可行性，適宜性，臨床意義及有效性對其進行評價，篩選出7條證據(jù)，逐條將其轉化為審查指標，證據(jù)與指標相對應，見表1。

（5）優(yōu)化組織及流程：在研究組成員的協(xié)助下，實現(xiàn)循證實踐組織以及流程的優(yōu)化。具體如下：①在對建立導管的評價中加入“對穿刺部位皮膚進行正確的評估”內容。②制訂導管敷貼更換流程。③制作敷貼更換記錄單。④制作導管敷貼，固定及更換操作的視頻資料。

（6）制作并改良有邊敷料：由于兒科患者皮膚嬌嫩，易出現(xiàn)過敏或破損等現(xiàn)象，根據(jù)相關資料與原材料自行制作并改良有邊無菌敷料，并針對患兒的喜好對敷料形狀進行創(chuàng)新。

（7）教育培訓及考核：在對循證實踐方案進行完善后，組織護士學習并在一段時間后對其進行相應的理論知識及實踐考核，考察范圍涉及穿刺皮膚評估，敷料更換的時機及方法等。

1.3 觀察指標

觀察靜脈炎及意外拔管發(fā)生率，外周靜脈導管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后患者靜脈炎及意外拔管發(fā)生率比較

證據(jù)應用后，患兒靜脈炎及意外拔管發(fā)生率明顯低于證據(jù)應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 證據(jù)應用前后患者外周靜脈導管留置時間比較

證據(jù)應用后，患兒外周靜脈導管留置時間顯著高于應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 證據(jù)應用前后患者外周靜脈導管留置時間比較

3 討論

外周靜脈導管在全世界都具有廣闊的應用范圍，是臨床常見的一種侵入式治療之一[7]。但在兒科的應用中，由于患兒年齡小，生性好動，且皮膚嬌嫩，在敷貼，固定及更換的流程中，極易出現(xiàn)意外拔管，靜脈炎等不良反應[8-9]。因此，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換證據(jù)的應用對患兒及醫(yī)護人員都有極其重要的意義。

由于靜脈輸液治療時間較長，因此對患兒靜脈穿刺成功后，外周靜脈導管的敷貼固定及更換尤為重要，如護理工作不到位，極易導致患兒出現(xiàn)意外拔管，過敏、靜脈炎等不良反應[10]。還會對護士的穿刺工作造成壓力，同時也加大患兒痛苦，引起患兒家屬對醫(yī)院護理工作的不滿[11]。故延長導管留置時間，降低意外拔管及不良反應發(fā)生率尤為重要[12-13]。

基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼，固定及更換的證據(jù)應用具有重要的研究價值[14]。該證據(jù)應用能評估醫(yī)護人員在操作時出現(xiàn)的問題，并根據(jù)問題找出相應的對策，規(guī)范護士的靜脈導管敷貼固定及更換流程具體操作，改良敷貼材料，以延長外周靜脈導管的留置時間，減少意外及不良反應的發(fā)生率，使患兒及護士均從中受益[15-16]。本研究結果表明，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)的應用，有利于延長患兒的靜脈導管留置時間，降低靜脈炎及不良反應的發(fā)生率，能改善患兒治療效果，減輕護士的工作心理壓力。

綜上所述，基于循證的小兒外周靜脈導管敷貼固定及更換的最佳證據(jù)的應用對患者及醫(yī)護人員均有積極意義，能規(guī)范護士操作流程，提高對患兒的護理質量。