李曉娟 王勇 王海燕 吳林松

隨著重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科迅速發(fā)展，經(jīng)口氣管插管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于ICU患者搶救治療中，可改善患者缺氧、酸堿失衡癥狀，提升患者搶救效果[1]。ICU患者通常具有病情危重、免疫力低、自理能力差、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，氣管插管、使用抗菌藥物、鼻飼等因素均會(huì)改變口腔環(huán)境及唾液分泌，若口腔護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致口腔出現(xiàn)殘留雜質(zhì)及牙菌斑，增加口腔異味程度，不利于口腔健康，進(jìn)而引發(fā)口腔潰瘍、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[2-3]。有關(guān)研究表明[4]，經(jīng)口氣管插管繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎會(huì)進(jìn)一步加重患者病情及治療難度，不利于患者疾病康復(fù)，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后。因此臨床需采取科學(xué)口腔護(hù)理措施提升ICU經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者口腔清潔度，改善患者口腔健康狀態(tài)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。有研究將改良Beck口腔評(píng)分應(yīng)用于鼻咽癌患者護(hù)理中，能準(zhǔn)確了解患者口腔問題，有利于實(shí)施針對(duì)性口腔護(hù)理措施，從而改善患者口腔健康狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。基于此，本研究旨在探討基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者口腔健康狀況、并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2021年1月我院收治的經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者146例為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各73例。納入條件：經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療；入住ICU；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過2 d；氣管插管前口腔處于健康狀態(tài)；知情并簽署同意書。排除條件：近期有氣管插管史；合并有口腔疾??；臨床資料不全；有精神病史或認(rèn)知障礙；中途退出研究。觀察組中男38例，女35例；年齡40～75歲，平均56.56±5.62歲；文化程度：初中及以下29例，高中24例，大專及以上20例。對(duì)照組中男39例，女34例；年齡 41～75歲，平均 57.43±5.71歲；文化程度：初中及以下30例，高中25例，大專及以上18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施常規(guī)口腔護(hù)理，內(nèi)容包括：

（1）健康宣教：為患者及家屬發(fā)放口腔管理指導(dǎo)手冊(cè)，重點(diǎn)講解口腔護(hù)理重要性、口腔護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理配合技巧、并發(fā)癥危害、并發(fā)癥識(shí)別及預(yù)防等，增強(qiáng)患者口腔管理意識(shí)。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理：①生理鹽水+棉球口腔護(hù)理，頻次為3～4次/日，具體方法：抬高床頭30°～45°，頭偏向一側(cè)，由一位護(hù)士負(fù)責(zé)氣道固定，另一護(hù)士負(fù)責(zé)清潔操作，佩戴無菌手套，采用彎血管鉗夾生理鹽水棉球，依次對(duì)患者牙齒、頰、舌面、舌下等部位進(jìn)行擦拭，同時(shí)密切關(guān)注患者生命體征變化，避免患者嗆咳、嘔吐。②刷牙法口腔護(hù)理，使用沾有氯己定溶液的牙刷與牙齒呈45°進(jìn)行刷牙，頰部及舌面由內(nèi)至外輕刷，內(nèi)外側(cè)面以豎刷牙法，咬合面以橫刷法，各部位均刷5次以上，借助注射器緩慢向口腔注入氯己定漱口水沖洗口腔，并使用負(fù)壓引流式牙刷置于低位吸引，必要時(shí)用吸痰管對(duì)氣道及口咽部進(jìn)行吸引，避免誤吸，結(jié)束后使用潤(rùn)唇膏護(hù)唇，并固定好氣管插管，確保氣囊壓力在25～30 cmH2O范圍內(nèi)。

1.2.2 觀察組 患者在此基礎(chǔ)上接受基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具有措施如下：

（1）成立口腔護(hù)理小組：由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士組成口腔護(hù)理小組，各組員均具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及良好溝通能力，邀請(qǐng)護(hù)理專家統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容為口腔護(hù)理方法、并發(fā)癥預(yù)防策略、無菌原則、口腔健康狀況評(píng)估方法等，各組員熟練掌握培訓(xùn)知識(shí)方可進(jìn)入干預(yù)階段；每周以會(huì)議討論形式總結(jié)口腔護(hù)理問題，逐步調(diào)整及完善干預(yù)策略。

（2）制定改良Beck口腔評(píng)分表：小組成員查閱口腔健康狀況評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及ICU患者疾病特點(diǎn)，參照姚華嬌設(shè)計(jì)的Beck口腔評(píng)分表[7]，初步制訂改良Beck口腔評(píng)分表，并征詢權(quán)威口腔護(hù)理專家建議，最終確定改良Beck口腔評(píng)分表，見表1 。

表1 改良Beck口腔評(píng)分表

（3）改良Beck口腔評(píng)分表：將改良Beck口腔評(píng)分發(fā)放至ICU室護(hù)理人員，在患者氣管插管24 h內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理，每日首次口腔護(hù)理前使用改良Beck口腔評(píng)分對(duì)口腔健康狀況評(píng)估，依據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)患者口腔健康狀況分級(jí)，并確定當(dāng)天針對(duì)性護(hù)理策略， 見表2。

表2 改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理策略

1.3 觀察指標(biāo)

（1）口腔健康狀況：采用改良Beck口腔評(píng)分法評(píng)估兩組患者的口腔健康狀態(tài)[7]，對(duì)患者舌頭、牙齒、牙齦/口腔黏膜、分泌物、口唇5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各方面評(píng)分1～4分，1分為功能完好，4分為嚴(yán)重受損，總分為5～20分，≤5分表示口腔健康，超過5分表示口腔受損，分?jǐn)?shù)越高代表口腔損傷越嚴(yán)重。

（2）口腔清潔度：包括口腔異味程度、牙菌斑指數(shù)2個(gè)指標(biāo)，采用視覺模擬評(píng)分評(píng)估患者口腔異味程度，0分為無異味，10分為異味濃烈難忍，總分0～10分，得分越高異味程度越嚴(yán)重；參照Turesky改良的Q-H菌斑指數(shù)評(píng)估法[8]，并依據(jù)牙面牙菌數(shù)量及寬度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為牙面無菌斑，1分為散落點(diǎn)狀菌斑，2分為菌斑寬度低于1 mm，3分為菌斑寬度高于1 mm，牙面低于1/3，4分為菌斑面積占牙面1/3～2/3，5分為菌斑面積超過牙面2/3，牙菌指數(shù)=牙菌斑分?jǐn)?shù)/牙面總數(shù)。

（3）并發(fā)癥：包括口腔潰瘍、牙齦出血、呼吸機(jī)感染等，總發(fā)生率=（口腔潰瘍例數(shù)+牙齦出血例數(shù)+呼吸機(jī)感染例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后口腔健康情況比較

兩組干預(yù)前口腔健康情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)5 d后口腔健康情況，觀察組患者Beck評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預(yù)前后口腔健康情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后口腔清潔度情況

兩組干預(yù)前口腔清潔度情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，口腔清潔度情況，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表4。

表4 兩組患者的口腔清潔度情況比較（分）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)口氣管插管是指將特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)口腔聲門置入氣管的搶救技術(shù)，是ICU患者呼吸道管理應(yīng)用最廣泛、有效的手段之一[9]。ICU患者經(jīng)合理氣管插管機(jī)械通氣治療可有效維持氣道通暢及通氣供氧，預(yù)防缺氧及二氧化碳潴留，對(duì)搶救患者生命及改善預(yù)后至關(guān)重要[10]。但經(jīng)口氣管插管作為一種侵襲性操作，會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，且氣管插管與牙墊的存在會(huì)增加口腔護(hù)理難度，易導(dǎo)致口腔清潔不徹底及雜質(zhì)殘留，降低患者口腔清潔度[11]。 有關(guān)研究表明[12]，ICU經(jīng)口氣管插管患者普遍存在免疫力低下及并發(fā)癥較高問題，口腔清潔度下降會(huì)增加患者口腔潰瘍、口臭、口腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者口腔健康及預(yù)后。如何提升ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔清潔度，改善患者口腔健康狀況，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率是ICU醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)話題[13]。

經(jīng)口氣管插管患者傳統(tǒng)口腔護(hù)理中，通常由護(hù)理人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施統(tǒng)一口腔護(hù)理措施，而個(gè)體口腔狀況存在差異，無法滿足患者護(hù)理需求，進(jìn)而影響臨床護(hù)理效果[14]。改良Beck口腔評(píng)分法通過對(duì)患者口唇、舌頭、牙齒、牙齦/口腔黏膜及分泌物等方面評(píng)估患者口腔衛(wèi)生及功能狀況，有利于實(shí)時(shí)調(diào)整口腔護(hù)理策略，確?？谇蛔o(hù)理措施有效性及針對(duì)性，可有效維持患者口腔健康，降低患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。有關(guān)研究表明[17]，將基于改良Beck口腔評(píng)分法應(yīng)用于機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中，能有效提升患者口腔清潔度，降低口腔感染、出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善口腔健康狀態(tài)。

本研究將基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組患者Beck評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的口腔異味評(píng)分、牙菌斑指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此研究結(jié)果表明，基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理能提高經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者口腔清潔度，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者口腔健康狀況。究其原因：經(jīng)口氣管插管患者通常不能進(jìn)食且限制吞咽頻次，導(dǎo)致唾液量和唾液中IgA下降，影響口腔自凈效果和局部黏膜抵抗力，而患者口腔食物殘?jiān)翱谇环置谖飿O易滋生大量細(xì)菌，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類分解物，增加口臭、口腔炎及呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；本研究基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理中，通過每日評(píng)估患者口腔狀況，準(zhǔn)確了解患者口腔各部位功能狀態(tài)，為患者實(shí)施個(gè)性化口腔護(hù)理措施，可確保護(hù)理策略的可行性及有效性，同時(shí)通過堅(jiān)持生理鹽水棉球擦洗、負(fù)壓引流式牙刷刷牙、氯己定漱口液漱口，其中氯己定、生理鹽水均具有消炎、殺菌功效，且氯己定口味清新，能有效阻礙細(xì)菌繁殖，降低患者口腔異味及牙菌斑指數(shù)，維持口腔健康狀態(tài)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將基于改良Beck口腔評(píng)分針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用ICU經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)患者護(hù)理中，可顯著改善患者口腔健康狀況，提高患者的口腔清潔度，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。