李婷婷，柳艷濤，石莉莉

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250031)

第四腦室腫瘤是比較常見的一種疾病，好發(fā)于兒童，往往累及小腦、延髓、腦橋等，其包括腦膜瘤、星形細胞瘤、海綿狀血管瘤、髓母細胞瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤以及室管膜瘤等多種腫瘤類型[1]。通常情況下，根據(jù)腫瘤的基底部位可以將其分為兩種類型：起源于第四腦室側(cè)壁和頂部的腫瘤，如髓母細胞瘤、星形細胞瘤；起源于第四腦室底部，如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、星形細胞瘤以及室管膜瘤等。第四腦室腫瘤患兒發(fā)病后，以頭痛、四肢無力、視力減退、嘔吐等癥狀為主要表現(xiàn)，若不及時治療，腫瘤朝外側(cè)生長對顱神經(jīng)進行壓迫，可出現(xiàn)舌肌萎縮、眼球震顫以及聽力下降等癥狀，嚴重危害患兒健康。當(dāng)前手術(shù)是治療第四腦室腫瘤的常用方法，但是因為小兒的生理解剖位置特殊，切除難度大，在傳統(tǒng)術(shù)式中需要將小腦蚓部和部分小腦切除，使腫瘤充分暴露，容易損傷小腦皮質(zhì)齒狀核束和齒狀核，誘發(fā)共濟障礙、小腦緘默綜合征等并發(fā)癥，不利于改善患兒預(yù)后[2]。而小腦延髓裂入路因為具有充分顯露且不切開小腦蚓部的優(yōu)點，在第四腦室腫瘤切除中得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討經(jīng)小腦延髓裂手術(shù)切除第四腦室區(qū)腫瘤患兒的圍術(shù)期護理方法及效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月1日～2019年7月31日我院收治的第四腦室腫瘤患兒45例為研究對象，男25例、女20例，年齡1～15(7.8±4.5)歲；病程2個月～5年，平均(2.4±1.5)年；癥狀和體征：耳鳴3例，共濟失調(diào)13例，吞咽困難2例，頭暈、頭痛40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完善；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患兒家屬對本研究知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重精神異?；蛞庾R障礙者；臨床資料缺失者；手術(shù)禁忌證者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d檢查術(shù)野皮膚，做好交叉配血試驗、備血；術(shù)前8 h囑患兒禁食，術(shù)前4 h禁飲；術(shù)前1 h備皮，若患兒煩躁不安，應(yīng)在鎮(zhèn)靜后備皮，術(shù)前30 min嚴格按照醫(yī)囑給予藥物治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患兒均行小腦延髓裂手術(shù)，即氣管插管全麻后，取左側(cè)臥位，用頭架固定患兒頭部，使頭頸部保持伸展位，盡量超前傾，若患兒合并腦積水，應(yīng)先穿刺枕角，不放液，然后選擇后顱窩中線為手術(shù)入路，做一個切口，在中線枕內(nèi)嵴處鉆一個骨孔，使小腦半球兩側(cè)硬膜充分暴露，運用銑刀處理“蘋果形”骨瓣，使橫突充分暴露，將寰椎后弓寬1.5 cm處咬除，由腦室外引流管將腦脊液緩慢引出直到硬膜明顯搏動。同時，將硬膜“Y”形剪開，對蛛網(wǎng)膜進行鈍性分離，將雙側(cè)隱窩后緣和脈絡(luò)叢帶切開，必要情況下將部分上蚯部切開，使腫瘤充分顯露出來。最后切除近中腦導(dǎo)水管下口的腫瘤，緊密縫合硬腦膜，將骨板回置，并且運用鈦釘進行固定，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 護理方法 ①體位護理：術(shù)后給予患兒1～2 cm水枕，減輕后頸部肌肉張力，增加舒適感。術(shù)后24～48 h協(xié)助患兒保持健側(cè)臥位和平臥位，定時幫助患兒改變體位，注意每次變動體位后用兩個沙袋固定患兒頭頸部，預(yù)防患兒自主扭動頭部導(dǎo)致腦干扭曲、擺動或呼吸驟停。若患兒和家屬的依從性較差，應(yīng)主動與家屬交流溝通，面帶微笑，態(tài)度和藹，獲得家屬的理解和支持，并且為患兒進行反復(fù)形象化講解，給予患兒關(guān)心、安慰、鼓勵。增加巡視頻率，及時糾正不良體位。②監(jiān)護血容量：患兒進行輸液和補血時將失血量、體質(zhì)、年齡作為基本依據(jù)，合理控制劑量，補液過快或過量都會導(dǎo)致不良事件(如心力衰竭等)。術(shù)后要綜合評估患兒的各項指標(biāo)，密切觀察患兒的皮膚濕潤度、黏膜顏色、尿量、心率等，嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，年齡<3歲患兒用輸液泵或精密輸液器控制滴速，足量、勻速地輸注藥液。③監(jiān)測生命體征：術(shù)后24～72 h在監(jiān)護室密切監(jiān)護，根據(jù)GCS評分每30 min評估1次患兒的四肢活動、瞳孔、意識情況，查看有無顱內(nèi)血腫并做好相應(yīng)記錄。有研究發(fā)現(xiàn)，第四腦室腫瘤術(shù)后因為血性腦脊液刺激體溫中樞升高患兒體溫，可用溫水擦浴的方法降溫，囑患兒多飲水，定時監(jiān)測患兒體溫，及時更換汗?jié)褚路?，必要情況下給予藥物降溫治療[3]。④管道護理：術(shù)后將引流管的要求高度和類型作為基本依據(jù)，選擇密閉式的引流裝置，即在床頭固定引流袋，高度與患兒頭部保持一致，引流管比側(cè)腦室角高15～20 cm，控制好引流速度，不能過快或過慢，5～8滴/min，24 h總量<300 ml[4]。同時妥善固定引流管，避免脫落、堵塞或扭曲，記錄引流液的性質(zhì)、量。若患兒體位改變，要及時調(diào)整引流管高度，外出檢查及時夾閉引流管，避免引流液過度引流或倒流?；純侯^部切口敷料保持干燥，拔管前24～48 h夾閉引流管，觀察患兒精神狀態(tài)，查看有無嘔吐、頭痛癥狀，避免顱內(nèi)壓升高，必要情況下可以行腦室腹腔分流術(shù)或暫行開放引流管。⑤并發(fā)癥護理：a.小腦緘默綜合征。根據(jù)患兒情況合理擺放病房物品，在墻壁上粘貼動漫卡通畫，在床上擺放毛絨玩具，盡量為患兒營造安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境，通過贈送小禮物、陪伴玩游戲等方式拉近與患兒之間的距離，減輕患兒對住院的恐懼感。b.后顱神經(jīng)損傷。術(shù)后腦水腫或術(shù)中神經(jīng)牽拉可導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳情況。術(shù)后24 h保持禁食狀態(tài)，對患兒進行吞水試驗，評估其吞咽功能。若患兒無不良反應(yīng)，則給予飼喂，一旦出現(xiàn)進食嗆咳情況，則暫停進食。同時，根據(jù)患兒實際情況合理安排日常飲食，對于輕度吞咽功能障礙者給予膠裝或半固體食物，以健側(cè)進食為主；對于中度及以上吞咽功能障礙者給予鼻飼喂養(yǎng)，定時評估患兒的吞咽功能，并告知家屬不可擅自喂食。c.皮下積液。由于后顱窩手術(shù)的切口位置比較特殊，縫合后具有較高的肌肉張力，無法固定頸部，加之患兒依從性不高，容易出現(xiàn)皮下積液、切口愈合不良等并發(fā)癥[5]。護理人員對患兒進行皮下積液抽吸后，觀察局部皮膚、引流液及敷料情況，定期評估和記錄，加強與家屬的交流溝通，取得家屬的理解和認可。d.呼吸功能障礙。因為第四腦室連接腦干，術(shù)后發(fā)生腦干功能障礙的風(fēng)險較高，可出現(xiàn)不適應(yīng)復(fù)位或反應(yīng)性腦水腫情況，從而導(dǎo)致呼吸障礙[6]。術(shù)后要密切觀察患兒的血氧飽和度、呼吸節(jié)律、頻率等，給予氣道濕化，保持呼吸道通暢，并用生理鹽水進行霧化吸入，2次/d。同時對于咳嗽和呼吸功能較好的患兒，應(yīng)盡早拔除氣管插管，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及癥狀改善情況。術(shù)后并發(fā)癥包括皮下積液、顱神經(jīng)損傷后吞咽困難、小腦緘默綜合征等。癥狀有頭痛、頭暈、共濟失調(diào)以及耳鳴等。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，其中10例(22.22%)為次切除,35例(77.78%)為全切除。患兒術(shù)后耳鳴、共濟失調(diào)、頭暈、頭痛等癥狀減輕。術(shù)后12例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為26.67%，其中3例小腦緘默綜合征，4例顱神經(jīng)損傷后吞咽困難，5例皮下積液，均及時發(fā)現(xiàn)并處理，未出現(xiàn)不良后果。

3 討論

小腦延髓裂是顱內(nèi)比較復(fù)雜的一個自然解剖間隙，位于延髓、二腹葉下方以及小腦扁桃體之間，此間隙圍繞枕大池交通和小腦扁桃體上極，直達第四腦室頂[7]。運用這一手術(shù)入路時，體位是比較關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)手術(shù)入路沒有嚴格規(guī)定對側(cè)臥位，因為術(shù)中要將小腦下蚯部切開，如果沒有充分顯露，還可以將一些小腦組織切除[7-8]。但小腦延髓入路為了避免損傷神經(jīng)血管和腦組織，擺放體位時通常以側(cè)臥位為主，患側(cè)朝上，頭部處于伸展位，更容易抬起患側(cè)小腦組織[9-10]。在切除腫瘤過程中要認真分辨腦干和腫瘤的邊界，避免損傷腦干，但因為腦干長時間受到腫瘤壓迫，使第四腦室底的組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，無法準(zhǔn)確辨認四室底隆起核團，所以術(shù)中準(zhǔn)確定位尤為重要[9，11]。同時，在小腦延髓裂手術(shù)中，精心護理與治療效果提高有著密不可分的聯(lián)系[12]。術(shù)后協(xié)助患兒合理擺放體位，不僅可以降低切口張力，還能增加患兒舒適度[13]。此外，加強血容量和生命體征監(jiān)測，妥善固定管道，使其保持通暢，做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，能夠減輕機體損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，對改善患兒預(yù)后有著極其重要的意義[14]。

綜上所述，對第四腦室區(qū)腫瘤行小腦延髓裂手術(shù)治療患兒實施針對性護理干預(yù)，加強病情監(jiān)測，保持管道通暢，控制輸液速度和量，并根據(jù)患兒實際情況制定針對性干預(yù)措施，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，具有臨床推廣價值。