曾小英，彭愛(ài)萍，程麗云，張雪萍，黃妙明

(中山市小欖人民醫(yī)院 廣東中山528415)

手指肌腱損傷是外傷性因素引起的以肌腱相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)活動(dòng)障礙為主要臨床癥狀的開(kāi)放性損傷[1-2]。近年來(lái)，在臨床手部外傷中手指肌腱損傷的發(fā)病率逐年升高[3]。手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者手部出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，導(dǎo)致日常生活能力降低，對(duì)患者造成了巨大的精神壓力[4]。常規(guī)護(hù)理無(wú)法根據(jù)不同階段的恢復(fù)情況進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)情況不佳。分階段康復(fù)護(hù)理結(jié)合患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，護(hù)理效果得到臨床認(rèn)可，但現(xiàn)階段臨床關(guān)于手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后分階段康復(fù)護(hù)理方案尚未形成規(guī)范指南[5-6]。因此，本研究探討分階段康復(fù)護(hù)理對(duì)手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)效果及日常生活能力的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年2月29日150例接受手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純手指肌腱損傷；②接受修復(fù)術(shù)治療者；③思維清晰，具有基本表達(dá)能力；④依從性良好，能配合完成量表調(diào)查；⑤患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性手部畸形者；②指骨骨折者；③手部神經(jīng)損傷者；④精神、認(rèn)知功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；⑤肌腱損傷部位伴嚴(yán)重感染者；⑥心、腎、肺等多器官?lài)?yán)重?fù)p傷者；⑦臨床資料不全者。將患者按護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組男41例、女34例，年齡20～60(42.56±7.16)歲；損傷原因：擠壓傷27例，切割傷37例，機(jī)械傷11例；損傷部位：右側(cè)32例，左側(cè)43例；類(lèi)型：伸肌腱損傷36例，屈肌腱損傷39例。對(duì)照組男43例、女32例，年齡22～60(43.15±7.48)歲；損傷原因：擠壓傷23例，切割傷39例，機(jī)械傷13例；損傷部位：右側(cè)35例，左側(cè)40例；類(lèi)型：伸肌腱損傷33例，屈肌腱損傷42例。兩組患者性別、年齡、損傷原因、部位及類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予分階段康復(fù)護(hù)理。①術(shù)后1周(炎癥期)。a.感染護(hù)理：在切口無(wú)滲血情況下給予紅外線抗菌抗感染照射干預(yù)，每日按時(shí)消毒，密切關(guān)注切口情況，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。b.疼痛護(hù)理：按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，觀察患者用藥后情況，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施；抬高患肢，協(xié)助患者取舒適體位，減輕疼痛；通過(guò)指導(dǎo)患者深呼吸、播放輕音樂(lè)等放松療法緩解疼痛；根據(jù)患者情況協(xié)助其下床活動(dòng)，與病友溝通交流，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，增強(qiáng)信心。c.水腫護(hù)理：切口冰敷，15 min/次，3次/d；護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患指的濕度、溫度和血液循環(huán)情況，并使用繃帶對(duì)患指和患手進(jìn)行向心性纏繞，控制局部腫脹，囑患者注意保暖、保濕，禁止吸煙，避免尼古丁引起毛細(xì)血管痙攣，進(jìn)而影響切口血液供應(yīng)；以患者舒適為前提，抬高患側(cè)手臂，改善靜脈血液及淋巴結(jié)回流，避免水腫；護(hù)理人員按照先指尖、后掌心的順序按摩患指，15 min/次，每3 h按摩1次。d.康復(fù)訓(xùn)練：護(hù)理人員輕柔地協(xié)助患者進(jìn)行患手被動(dòng)的腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，3 min/次，2次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行分指及并指訓(xùn)練，5 min/次，3次/d。②術(shù)后2～3周(纖維組織增生期)。拆線后開(kāi)始進(jìn)行各關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，10 min/次，3次/d；給予蠟療輔助干預(yù)，以達(dá)到軟化瘢痕的作用；護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行伸展及屈曲練習(xí)，用橡皮筋連接患指及前臂繃帶，開(kāi)展患指伸展練習(xí)，伸展指關(guān)節(jié)至接觸手托位置，隨后放松，橡皮筋復(fù)位，20下/次，3次/d；護(hù)理人員一手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，一手按摩患指，隨后協(xié)助患指進(jìn)行主動(dòng)伸展和被動(dòng)屈曲練習(xí)，練習(xí)時(shí)動(dòng)作要輕柔，用力適當(dāng)，5 min/次，3次/d，活動(dòng)程度以引起輕度酸脹感為限，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致肌腱二次損傷。③術(shù)后4～5周(肌腱重塑期)?；际置咳沼脺厮?，每次20 min并按摩肌肉和關(guān)節(jié)，同時(shí)配合采用局部理療，如超短波療法；護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行觸摸練習(xí)，患者分別用健指與患指同時(shí)觸摸形狀及質(zhì)地相同的物品，比較感覺(jué)，15 min/次，2次/d；護(hù)理人員指導(dǎo)患者獨(dú)立開(kāi)展伸展練習(xí)，充分鍛煉指尖、遠(yuǎn)指及近指關(guān)節(jié)，5個(gè)循環(huán)/次，5次/d；護(hù)理人員指導(dǎo)患者獨(dú)立開(kāi)展屈曲練習(xí)，每次維持3 s屈曲狀態(tài)，每次5個(gè)循環(huán)，3次/d。④術(shù)后6周(穩(wěn)定期)。護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)情況，遵循由簡(jiǎn)到繁、由輕到重、循序漸近的原則，對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度及練習(xí)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，并指導(dǎo)患者逐漸加強(qiáng)日常生活能力訓(xùn)練，輔助患者進(jìn)食、梳洗、如廁、穿衣等日常生活訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組肌腱主動(dòng)活動(dòng)(TAM)情況。干預(yù)后3個(gè)月采用TAM進(jìn)行評(píng)價(jià)，TAM值等于掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)的伸直受限[7]。優(yōu)：TAM值與正常值相等；良：健側(cè)的75%

2 結(jié)果

2.1 兩組TAM情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組TAM情況比較[例(%)]

2.2 兩組手功能感覺(jué)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手功能感覺(jué)恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

目前手指肌腱損傷的臨床護(hù)理主要由護(hù)士根據(jù)患者的癥狀及自身臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，不同損傷程度、部位及范圍的患者所接受到的護(hù)理措施基本相同，患者的康復(fù)情況未達(dá)到臨床預(yù)期。有研究發(fā)現(xiàn)，手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者應(yīng)用分階段康復(fù)護(hù)理的康復(fù)效果顯著，能減輕疼痛，減少并發(fā)癥[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組TAM優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明分階段康復(fù)護(hù)理能改善TAM情況。究其原因：分階段康復(fù)護(hù)理根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的不同階段，實(shí)施不同干預(yù)措施，不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液擴(kuò)散至及肌腱周?chē)?，改善肌腱營(yíng)養(yǎng)代謝，還可以有效避免肌腱修復(fù)部位和周?chē)M織的接觸[13]。此外，在術(shù)后恢復(fù)早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練可以阻止腱周成纖維細(xì)胞進(jìn)入肌腱斷端，同時(shí)訓(xùn)練產(chǎn)生的應(yīng)力有利于腱細(xì)胞增殖遷移，發(fā)揮愈合肌腱的作用[14-15]。與常規(guī)護(hù)理相比，分階段康復(fù)護(hù)理體現(xiàn)了人性化的護(hù)理觀念，充分考慮患者恢復(fù)情況及耐受程度，循序漸進(jìn)地開(kāi)展術(shù)后功能訓(xùn)練，通過(guò)不同強(qiáng)度的訓(xùn)練，促進(jìn)患者肌腱不斷愈合，改善肌腱主動(dòng)活動(dòng)情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組手功能感覺(jué)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示分階段康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)手功能感覺(jué)恢復(fù)，這是因?yàn)樵诩‰熘厮芷?，分階段康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行觸摸練習(xí)，比較健指與患指同時(shí)觸摸形狀及質(zhì)地相同物品的感覺(jué)，有利于患指感覺(jué)功能恢復(fù)。

疼痛已成為機(jī)體的第五大生命體征，是手指肌腱損傷患者術(shù)后需要改善的癥狀[16]。本研究中觀察組干預(yù)后3個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明分階段康復(fù)護(hù)理能夠有效緩解手指肌腱損傷患者術(shù)后疼痛。分析原因：分階段康復(fù)護(hù)理在炎癥期對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理，通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛感，降低對(duì)患者的影響，采用播放輕音樂(lè)、改變體位、深呼吸及與其他患者交流等方式分散患者對(duì)疼痛的注意力，間接緩解疼痛。此外，分階段康復(fù)護(hù)理在纖維組織增生期、肌腱重塑期應(yīng)用蠟療及超短波治療等局部理療，能促進(jìn)肌腱愈合，消除局部腫脹，改善局部血液循環(huán)，減輕患指疼痛。此外，本研究觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示分階段康復(fù)護(hù)理可以提高患者日常生活能力。劉興紅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者手部處于半制動(dòng)狀態(tài)，日?；顒?dòng)時(shí)需要依賴(lài)別人幫助，加之患者因疼痛、擔(dān)心肌腱再次損傷等因素常會(huì)過(guò)度制動(dòng)，導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力明顯下降。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明分階段康復(fù)護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度。肌腱粘連、水腫、感染及肌腱斷裂是手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[18]。分階段康復(fù)護(hù)理在炎癥期通過(guò)紅外線照射預(yù)防手術(shù)部位感染，采用冰敷、繃帶向心性纏繞、變換體位及按摩等方式控制局部水腫，有利于減少感染及水腫的發(fā)生。分階段康復(fù)護(hù)理在各個(gè)階段均進(jìn)行手指功能康復(fù)訓(xùn)練，能有效避免肌腱粘連及斷裂。

綜上所述，在手指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)中分階段康復(fù)護(hù)理能改善患者肌腱主動(dòng)活動(dòng)情況，有利于手功能感覺(jué)恢復(fù)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。