姜 慧，孫寧寧，戴 菊，金 晨

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué))

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理，根據(jù)各病房(病區(qū))護(hù)理工作量、患者病情及護(hù)士工作能力，科學(xué)統(tǒng)籌、合理安排護(hù)理人力資源是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。兒童在生理、心理方面的特點(diǎn)，導(dǎo)致兒科疾病在診治、護(hù)理方面與成人不同。小兒靜脈穿刺是兒科治療的必要手段，也是護(hù)士操作頻次最多、技術(shù)難度相對(duì)較高的護(hù)理項(xiàng)目，更是兒科護(hù)患矛盾的焦點(diǎn)[1]。作為侵入性操作，臨床及家長(zhǎng)均對(duì)兒科護(hù)士的小兒靜脈穿刺技術(shù)提出了更高要求[2]。而護(hù)理人員的不合理配置會(huì)導(dǎo)致護(hù)士工作效率下降、滿意度降低，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懟颊甙踩玔3-4]。因此，合理配置護(hù)理人員尤為重要。為探究?jī)嚎谱o(hù)士分層管理思路，本研究對(duì)不同層級(jí)護(hù)士為不同年齡患兒進(jìn)行靜脈穿刺的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算分析，通過(guò)指標(biāo)差異性構(gòu)建兒科護(hù)士分層配置方案，為兒科護(hù)理管理者分層級(jí)配置護(hù)士提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽取2019年5月1日～2020年4月30日普通兒科病房住院患兒為研究對(duì)象，性別無(wú)特殊要求，年齡1個(gè)月～7歲，平均(7.00±1.23)歲。根據(jù)年齡分組：嬰兒組(1個(gè)月～1歲組)、幼兒組(1～3歲組)、學(xué)齡前組(3～5歲組)、學(xué)齡組(5～7歲組)，每個(gè)年齡組患兒選取80例，將同一年齡組的患兒再隨機(jī)分成4組，每組20例，共320例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度水腫、嚴(yán)重脫水患兒；重度肥胖患兒；化療患兒及青春期患兒。因?yàn)檠芯繂挝挥袑ｉT的新生兒病房，所以新生兒不列入本次研究；>7歲的兒童穿刺難度接近成人，不列入本次研究。本研究全部患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)士選擇 選擇兒科病房40名能獨(dú)立分管一、二、三級(jí)護(hù)理患者的N1、N2、N3、N4級(jí)護(hù)士，每個(gè)層級(jí)各10名。每個(gè)層級(jí)護(hù)士隨機(jī)抽4個(gè)不同年齡組患兒行靜脈穿刺，同一層級(jí)護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別及護(hù)士長(zhǎng)工作安排情況分配。N0級(jí)護(hù)士不能獨(dú)立分管一級(jí)護(hù)理患者，不參與本次研究。

1.3 小兒靜脈穿刺數(shù)據(jù)測(cè)算

1.3.1 工時(shí)統(tǒng)計(jì) 根據(jù)李小寒等主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》、羅艷麗等主編的《靜脈輸液治療手冊(cè)》設(shè)定本研究中小兒靜脈穿刺的主要項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，包括與患兒溝通、選擇血管、消毒、穿刺、固定、穿刺后的安撫患兒等6個(gè)步驟。護(hù)理操作項(xiàng)目工時(shí)測(cè)定：測(cè)量和統(tǒng)計(jì)方法采用操作護(hù)士自我觀察記錄法，由責(zé)任護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)用電子秒表測(cè)量從與患兒溝通開(kāi)始到穿刺后的安撫患兒結(jié)束耗時(shí)，并記入設(shè)計(jì)好的表格中。如果患兒不配合，需要增加1名護(hù)士協(xié)助固定患兒，穿刺時(shí)間同時(shí)計(jì)入該例患兒的穿刺總工時(shí)；如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當(dāng)班年資最高的護(hù)士繼續(xù)穿刺，并計(jì)入該例患兒的穿刺總工時(shí)。

1.3.2 一次性耗材統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)小兒靜脈穿刺所需要的全部耗材，各項(xiàng)材料的價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自研究單位財(cái)務(wù)科、醫(yī)學(xué)裝備部。如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當(dāng)班年資最高的護(hù)士繼續(xù)穿刺，繼續(xù)穿刺耗材并計(jì)入該例患兒的穿刺總耗材。

1.4 滿意度評(píng)價(jià)方法 ①不同層級(jí)護(hù)士為不同年齡患兒靜脈穿刺后進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括穿刺水平、溝通能力、留置針固定、交代注意事項(xiàng)等四項(xiàng)；每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)維度評(píng)價(jià)：一般1分、比較滿意3分、非常滿意5分，滿分20分，各項(xiàng)目考核結(jié)果得分越高表明滿意程度越高。②計(jì)算滿意度：每層級(jí)滿意度(%)=滿意度總分?jǐn)?shù)/該層級(jí)調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 各組穿刺時(shí)間比較 在<3歲的患兒中，各層級(jí)護(hù)士穿刺時(shí)間基本不同，在3～7歲患兒中，N1和N2層級(jí)護(hù)士穿刺時(shí)間無(wú)明顯差異，但二者與N3、N4級(jí)護(hù)士差異顯著。具體見(jiàn)表1。

表1 各組穿刺時(shí)間比較

2.2 各組穿刺耗材比較 統(tǒng)計(jì)不同層級(jí)護(hù)士為不同年齡患兒穿刺的耗材，如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當(dāng)班年資最高的護(hù)士繼續(xù)穿刺，繼續(xù)穿刺耗材并計(jì)入該例患兒的穿刺總耗材。具體見(jiàn)表2。

表2 各組穿刺耗材比較(元，

2.3 各組滿意度比較 比較穿刺水平評(píng)分、溝通能力評(píng)分、留置針固定評(píng)分、交代注意事項(xiàng)評(píng)分、總分，N1和N2層級(jí)護(hù)士差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，N3和N4層級(jí)護(hù)士差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而N1和N2層級(jí)護(hù)士與N3和N4層級(jí)護(hù)士差異顯著。滿意度隨護(hù)理級(jí)別的增高而增加。具體見(jiàn)表3。

表3 各組滿意度情況比較(分，

3 討論

兒科普通病房一般收治的患兒包括嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期等不同年齡期的患兒。本研究結(jié)果顯示，在<3歲的患兒中，各層級(jí)護(hù)士穿刺時(shí)間差異顯著；在3～7歲患兒中，N1和N2層級(jí)護(hù)士差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與N3、N4層級(jí)護(hù)士差異顯著。分析原因，一方面是患兒靜脈穿刺難度高，低層級(jí)護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練，導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長(zhǎng)；另一方面是首次穿刺不成功，需要二次穿刺，甚至多次穿刺，導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長(zhǎng)；高年資護(hù)士穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富，一次成功率高，穿刺時(shí)間相對(duì)較短。有研究指出，兒科護(hù)士成長(zhǎng)周期一般為3～5年，而成人科室的成長(zhǎng)周期為2～3年，兒科護(hù)士的成長(zhǎng)周期更長(zhǎng)[7]。N1、N2層級(jí)的兒科護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)相對(duì)生疏，需要培訓(xùn)5年以上，因此，兒科護(hù)士分層配置具有特殊性。根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士靜脈穿刺時(shí)間的差異性，確定護(hù)士分管病例數(shù)，可以提高工作效率，避免護(hù)理資源浪費(fèi)。

護(hù)理成本核算是衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)。只有進(jìn)行護(hù)理成本核算，才能更清楚地了解護(hù)士提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)際消耗的人力、物力和財(cái)力，才能明確護(hù)理服務(wù)的投入成本與效益產(chǎn)出之間的關(guān)系，提出最有效、最經(jīng)濟(jì)的管理方案。本研究結(jié)果顯示，年齡越小、靜脈穿刺配合度越差的患兒，消耗穿刺耗材越多；低層級(jí)護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練、穿刺成功率低、多次穿刺導(dǎo)致護(hù)理耗材增加，進(jìn)而增加患者醫(yī)療費(fèi)用。為年齡小的患兒，配置層級(jí)較高的護(hù)士，可以控制護(hù)理成本，減少醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到護(hù)理服務(wù)最佳、經(jīng)濟(jì)效益最大、護(hù)理投入和患者支付最少的目的。

小兒靜脈輸液是兒科能迅速達(dá)到治療目的最常見(jiàn)、最有效的給藥途徑[5]。兒科護(hù)理人員配置不合理會(huì)導(dǎo)致小兒靜脈穿刺質(zhì)量下降，甚至影響患兒治療安全，導(dǎo)致滿意度降低。本研究結(jié)果顯示，比較穿刺水平評(píng)分、溝通能力評(píng)分、留置針固定評(píng)分、交代注意事項(xiàng)評(píng)分及總分，N1、N2層級(jí)護(hù)士差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，N3、N4層級(jí)護(hù)士差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而N1、N2層級(jí)護(hù)士與N3、N4層級(jí)護(hù)士差異顯著；滿意度隨護(hù)士層級(jí)增高而增加。如果護(hù)士靜脈穿刺成功率高、溝通能力強(qiáng)、留置針固定好、交代注意事項(xiàng)詳細(xì)，患兒痛苦小，滿意度也高；反之，容易激化護(hù)患矛盾，導(dǎo)致護(hù)理滿意度降低。按照不同層級(jí)護(hù)士靜脈穿刺的能力及小兒靜脈穿刺難度進(jìn)行分層配置，年齡較小、穿刺難度較高的患兒配置層級(jí)高、穿刺水平高的護(hù)士，可以提高小兒靜脈穿刺質(zhì)量，保障小兒輸液安全，提高滿意度。

兒童在生理、心理方面的特點(diǎn)，導(dǎo)致兒科護(hù)士的分層配置具有特殊性，合理配置護(hù)理人員、提高工作效率、提升滿意度尤為重要[6]。對(duì)<1歲患兒，年齡越小的患兒應(yīng)配置當(dāng)班層級(jí)越高的護(hù)士；對(duì)1～5歲的患兒，護(hù)理管理者配置護(hù)士時(shí)應(yīng)考慮N1、N2層級(jí)護(hù)士與N3、N4層級(jí)護(hù)士的差異；對(duì)5～7歲的患兒，除了N1層級(jí)護(hù)士穿刺時(shí)間與其他層級(jí)護(hù)士差異顯著，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理管理者配置護(hù)士時(shí)無(wú)特殊性。

綜上所述，本研究測(cè)算了不同層級(jí)護(hù)士對(duì)不同年齡段患兒靜脈穿刺的時(shí)間、耗材、滿意度，并以此為依據(jù)構(gòu)建兒科護(hù)士分層配置方案，達(dá)到更安全、有效地為不同年齡段患兒提供科學(xué)護(hù)理的目的，為提高護(hù)士工作效率及患兒家長(zhǎng)滿意度提供了臨床護(hù)理循證證據(jù)，也為兒科護(hù)理分層管理模式提供了思路。