黃東航 曾煥虹

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院暨福建省立醫(yī)院基本外科，福建省福州市 350001)

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率明顯上升[1]。外科手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，目前主流的手術(shù)方式仍為傳統(tǒng)開放手術(shù)[2]。該術(shù)式的切口較大，一般長6～8 cm，對(duì)美觀有較明顯的影響，且患者常出現(xiàn)頸前區(qū)不適[3-4]。盡量減小切口以改善美容效果，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，是近20年來甲狀腺手術(shù)的研究熱點(diǎn)。筆者設(shè)計(jì)了頸前入路單孔腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，并對(duì)21例甲狀腺結(jié)節(jié)患者實(shí)施該術(shù)式，初步體會(huì)該術(shù)式兼具美觀與微創(chuàng)的特點(diǎn)?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2～4月在我院行頸前入路單孔腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的21例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，其中男4例、女17例，年齡26～50(39.1±7.1)歲。選擇病例進(jìn)行頸前入路單孔腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證：(1)良性腫瘤最大徑≤4 cm；(2)分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且未侵犯鄰近器官，影像學(xué)無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。禁忌證：(1)存在全身重大合并癥；(2)有頸部放射治療史；(3)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生融合固定、淋巴結(jié)直徑>2 cm。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，術(shù)前均獲得患者書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者全部采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩下墊枕，使頸部微過伸。術(shù)者站于病變對(duì)側(cè)，監(jiān)視器置于患者頭側(cè)。(1)常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上一至兩橫指處做一長2.5～3.0 cm的弧形切口(圖1A)，切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸闊肌下游離皮瓣。切開頸白線，分離帶狀肌，切斷峽部?；紓?cè)頸外側(cè)經(jīng)皮預(yù)置牽拉帶狀肌的縫線。(2)轉(zhuǎn)入單孔腔鏡手術(shù)。在皮瓣下置入廈門施愛德公司生產(chǎn)的直徑3.5 cm的多通道單孔腹腔鏡穿刺器(圖1B)，充入CO2氣體，壓力為4～6 mmHg。使用無側(cè)面光纜接口的電子腔鏡鏡頭，操作器械采用加長操作器械與常規(guī)長度操作器械相互配合。繼續(xù)分離帶狀肌與患側(cè)甲狀腺腺葉間隙。離斷甲狀腺中靜脈，暴露頸總動(dòng)脈。游離已切斷的甲狀腺峽部背側(cè)至氣管外側(cè)面，在峽部上緣繼續(xù)往外側(cè)分離進(jìn)入環(huán)甲間隙；超聲刀在上極內(nèi)側(cè)切斷甲狀腺懸韌帶、離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈前支(圖1C)。注意勿損傷喉上神經(jīng)及辨認(rèn)保護(hù)上甲狀旁腺。向內(nèi)上方牽引甲狀腺，沿甲狀腺下極，緊貼腺體凝閉切斷甲狀腺下血管二、三級(jí)分支，將腺體逐漸向上翻起，游離下1/3腺體。注意辨認(rèn)保護(hù)下甲狀旁腺。用分離鉗在氣管食管溝仔細(xì)分離，顯露喉返神經(jīng)(圖1D)。(3)轉(zhuǎn)入開放手術(shù)(操作熟練時(shí)也可嘗試在腔鏡下繼續(xù)操作至腺葉切除)。移除單孔腹腔鏡穿刺器，將患側(cè)腺體提出切口外，然后在直視下將甲狀腺與喉返神經(jīng)及氣管完全分離，切除患側(cè)甲狀腺腺葉。如冰凍切片證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，則直視下清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(切口必要時(shí)可稍延長至3.0～4.0 cm)。沖洗術(shù)野，于甲狀腺窩內(nèi)置細(xì)引流管，并于切口內(nèi)引出，可吸收線縫合頸白線、頸闊肌，切口皮內(nèi)美容縫合。

A 在胸骨切跡上兩橫指做弧形小切口

B 安放多通道單孔腹腔鏡穿刺器

C 分離患側(cè)甲狀腺上極

D 顯露患側(cè)喉返神經(jīng)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生及切口疼痛情況。記錄引流液性狀及量，24 h引流量小于10 mL時(shí)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的手術(shù)基本情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后切口疼痛情況。術(shù)后2個(gè)月門診隨訪時(shí)以問卷調(diào)查形式調(diào)查患者對(duì)切口美容滿意情況，患者在滿意與不滿意2個(gè)選項(xiàng)中進(jìn)行選擇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成手術(shù)，痊愈出院。手術(shù)時(shí)間(扣除等待冰凍切片病理檢查報(bào)告的時(shí)間)為80～150(99.1±16.3) min,術(shù)中失血量為20～100(24.5±18.4)mL，術(shù)后引流量為25～80(38.7±14.4)mL，術(shù)后住院時(shí)間為3～6(3.9±0.9)d。3例為單側(cè)良性結(jié)節(jié)(2例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變，1例為濾泡性腺瘤)，結(jié)節(jié)最大徑1.5～2.5(1.9±0.5)cm，其中右側(cè)2例、左側(cè)1例，均行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)；18例為單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)最大徑0.4～1.6(0.8±0.3)cm，其中右側(cè)8例、左側(cè)10例，均行單側(cè)甲狀腺腺葉聯(lián)合峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。18例甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量為2～11(5.0±2.2)個(gè)。所有患者術(shù)后無血腫、皮下積液、切口感染、聲嘶、嗆咳、呼吸困難、窒息、低鈣血癥、CO2氣體栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后自覺切口疼痛較輕，無需使用止痛藥，或僅需口服非甾體抗炎藥1～2 d。術(shù)后2個(gè)月門診隨訪時(shí)患者對(duì)切口美容效果均表示滿意。

3 討 論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用頸前弧形切口，長約6～8 cm，因其顯露良好、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用。但該術(shù)式手術(shù)切口大，創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕影響美觀。為了縮短切口瘢痕長度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，1998年Miccoli等[5]首先開展經(jīng)頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。MIVAT通過頸正中小切口采用免充氣的方法，部分在內(nèi)鏡下完成，部分開放直視下完成?；静襟E：(1)于頸前正中胸骨切跡上做小切口。切開頸白線，鈍性分開帶狀肌及甲狀腺。使用拉鉤借助機(jī)械牽拉建立操作空間。(2)置入5 mm 30°內(nèi)窺鏡，切斷甲狀腺中靜脈。游離甲狀腺上極、切斷甲狀腺上血管。將甲狀腺腺葉向內(nèi)牽拉并向前提起，辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。(3)將甲狀腺拉出切口外，直視下切斷甲狀腺峽部及Berry韌帶，完成甲狀腺切除。(4)縫合切口。MIVAT手術(shù)切口長度嚴(yán)格限定于1.5 cm，手術(shù)難度大，手術(shù)適應(yīng)證狹窄，僅適用于約20%的甲狀腺手術(shù)病例[6]，應(yīng)用較少。之后一些學(xué)者提出改良MIVAT，切口長度多增加至2～3 cm[7-8]，對(duì)初學(xué)者或甲亢、甲狀腺癌需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例可延長切口至3.5～4 cm[4,9-10]，從而降低了手術(shù)難度，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用較廣。MIVAT減小了切口瘢痕及皮瓣游離面積，達(dá)到了微創(chuàng)的目的。且因腔鏡的放大作用，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露更清晰。但MIVAT存在如下缺點(diǎn)：(1)該術(shù)式主要靠拉鉤提吊建腔，操作空間小；手提拉鉤時(shí)操作空間穩(wěn)定性欠佳；因頸前皮膚張力大，該術(shù)式因?yàn)榍锌谶^小，助手有時(shí)牽拉過重，術(shù)后瘢痕疙瘩反而更明顯。(2)由于腔鏡、操作器械均直接經(jīng)同一小切口置入，無trocar支撐，助手扶鏡與術(shù)者操作均缺乏穩(wěn)定支點(diǎn)，容易疲勞，且鏡體與操作器械容易互相干擾。

本研究中，我們采用單孔腔鏡技術(shù)，經(jīng)頸前小切口行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。與MIVAT及改良MIVAT相比，在腔鏡手術(shù)部分采用充氣法建立空間，具有操作空間均勻穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。腔鏡及操作器械均由單孔多通道腹腔鏡穿刺器置入，助手扶鏡與術(shù)者操作有穩(wěn)定支點(diǎn)，畫面更加清晰穩(wěn)定，操作不易疲勞。頸前入路的單孔腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，因?yàn)槁窂蕉?，操作支點(diǎn)距離目標(biāo)組織近，操作器械之間仍存在小三角關(guān)系，體內(nèi)操作筷子效應(yīng)不明顯。我們發(fā)現(xiàn)，只要使用加長操作器械與常規(guī)長度操作器械相互配合，以及采用無側(cè)面光纜接口的電子腔鏡鏡頭，即可明顯減少體外操作手柄之間的相互阻擋以及體外操作器械與鏡體之間的相互干擾，其實(shí)際操作的便利性接近傳統(tǒng)的三孔法腔鏡甲狀腺手術(shù)。

應(yīng)用本術(shù)式應(yīng)注意：(1)使用加長操作器械與常規(guī)長度操作器械相互配合以避免器械體外操作手柄之間的互相干擾。(2)使用無側(cè)面光纜接口的電子腔鏡鏡頭以避免腔鏡與操作器械體外互相干擾。(3)處理喉返神經(jīng)入喉處時(shí)，牽拉甲狀腺腺體的操作應(yīng)輕柔，切勿將喉返神經(jīng)牽拉成銳角，否則可能引起喉返神經(jīng)牽拉傷。

本術(shù)式的主要缺點(diǎn)是在頸前區(qū)仍有一短小瘢痕(長度相當(dāng)于傳統(tǒng)開放手術(shù)切口長度的1/2到2/3)，適用于對(duì)微創(chuàng)與切口美容效果有要求的患者，但不適用于對(duì)美觀有極其強(qiáng)烈要求，希望頸部完全無瘢痕的患者。對(duì)此類患者應(yīng)選擇經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路或經(jīng)胸前入路等頸部無瘢痕的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。由于本研究為探索性研究，手術(shù)切口的美容方面仍不夠理想，后續(xù)仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行優(yōu)化，以達(dá)到更好的手術(shù)效果。

綜上所述，頸前入路單孔腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)具有MIVAT及改良MIVAT的優(yōu)點(diǎn)，兼具微創(chuàng)與相對(duì)美觀，且又克服了其操作空間不穩(wěn)定、扶鏡及器械操作缺乏穩(wěn)定支點(diǎn)等缺點(diǎn)，具有一定的推廣應(yīng)用前景。但本研究例數(shù)較少，今后應(yīng)擴(kuò)大規(guī)模，進(jìn)行與MIVAT及改良MIVAT的對(duì)照研究。