戶(hù)小彬

(南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院暨天津市第四醫(yī)院骨科，天津市 300222)

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于高發(fā)的運(yùn)動(dòng)損傷，其發(fā)生率高達(dá)30%，究其原因主要是踝關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，同膝關(guān)節(jié)一樣具有負(fù)重行走的功能，但二者又有區(qū)別，其骨性結(jié)構(gòu)包括距骨滑車(chē)、脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端。因其關(guān)節(jié)面受力面積較小，在人體負(fù)重行走時(shí)，單位面積承受的壓力遠(yuǎn)超人體體重，不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作可引發(fā)踝關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)包括距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament，PTFL)，前兩者的強(qiáng)度弱于后者[1]。腓骨的外側(cè)支撐及內(nèi)側(cè)三角韌帶的強(qiáng)力牽拉使距骨、跟骨內(nèi)翻，導(dǎo)致ATFL和CFL在短時(shí)間內(nèi)受到超負(fù)荷的損傷，發(fā)生斷裂。如未經(jīng)系統(tǒng)治療，踝關(guān)節(jié)通常在6個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)外側(cè)慢性不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI)具有創(chuàng)傷小、視野廣等優(yōu)點(diǎn)，在修復(fù)韌帶的同時(shí)還可探查滑膜及軟骨，受到臨床重視。本研究對(duì)60例CLAI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式與改良Karlsson術(shù)式的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我院行踝關(guān)節(jié)鏡治療的60例CLAI患者，根據(jù)手術(shù)方式分為改良Brostr?m組與改良Karlsson組，各30例。改良Brostr?m組中男18例，女12例；年齡28～48(36.26±2.33)歲；損傷部位：左踝16例，右踝14例；致傷因素：舞蹈?jìng)?例，交通傷4例，墜落傷3例，跑步傷8例，行走傷14例；發(fā)病次數(shù)：首次發(fā)病5例，二次傷8例，多次傷17例；病程：12個(gè)月內(nèi)2例，12～24個(gè)月8例，24個(gè)月以上20例。改良Karlsson組中男20例，女10例；年齡26～47(36.25±2.36)歲；損傷部位：左踝14例，右踝16例；致傷因素：舞蹈?jìng)?例，交通傷2例，墜落傷5例，跑步傷6例，行走傷15例；發(fā)病次數(shù)：首次發(fā)病4例，二次傷7例，多次傷19例；病程：12個(gè)月內(nèi)2例，12～24個(gè)月10例，24個(gè)月以上18例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷病史，保守治療6個(gè)月無(wú)效；患處有壓痛，踝內(nèi)翻試驗(yàn)(+)，抽屜試驗(yàn)(+)；MRI檢查ATFL和CFL均呈高信號(hào)，形態(tài)增寬或迂曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)有骨折病史；有手術(shù)病史且療效欠佳；先天功能性韌帶松弛；下肢神經(jīng)損傷。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉采用單側(cè)腰麻。為避開(kāi)足背動(dòng)脈，選取脛前肌與踝穴交點(diǎn)的內(nèi)側(cè)為進(jìn)鏡通道；為避開(kāi)腓淺神經(jīng)，選取外踝尖上方1 cm處與趾伸肌間隙為操作通道。在進(jìn)鏡通道置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)滑膜有無(wú)充血、增生，軟骨有無(wú)漂浮、游離，軟骨下骨有無(wú)硬化。在操作通道用刨削器對(duì)滑膜進(jìn)行清理，出血點(diǎn)用射頻刀止血，游離的軟骨及增生的骨贅用彎鉗取出，較小的漂浮軟骨可先刨削，較大的按微骨折治療。將關(guān)節(jié)鏡推向外側(cè)，用探鉤對(duì)斷裂的韌帶進(jìn)行梳理，射頻刀對(duì)斷裂處進(jìn)行清理、對(duì)松弛區(qū)做皺縮處理。改良Brostr?m術(shù)式：ATFL和CFL在腓骨的足印區(qū)用刨削器對(duì)骨質(zhì)表面做新鮮化處理，用開(kāi)口器開(kāi)孔，分別放置兩枚帶線錨釘；改良Karlsson術(shù)式：ATFL在腓骨的足印區(qū)后側(cè)0.5 cm處，CFL在腓骨的足印區(qū)上0.5 cm處分別做骨質(zhì)新鮮化處理，開(kāi)口器開(kāi)孔并放置帶線錨釘。用錨釘所帶的一條縫線對(duì)損傷部位進(jìn)行疊瓦式縫合，然后拉緊至近端與另一條錨釘線打結(jié)。在韌帶修復(fù)和打結(jié)時(shí)需要保持踝關(guān)節(jié)在中立位并外翻10°～15°。

1.2.2 術(shù)后處理 彈力繃帶加壓包扎足至小腿中段，避免靜脈回流不暢導(dǎo)致的腫脹。石膏固定2周，保持踝關(guān)節(jié)在中立外翻位10°～15°，練習(xí)足趾及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。2周后改用踝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具固定，進(jìn)行非負(fù)重鍛煉，6周后在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重行走，12周后去除支具行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及腓淺神經(jīng)損傷情況。(2)手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月在負(fù)重位拍攝踝關(guān)節(jié)X線片，測(cè)量距骨傾斜角、距骨前移距離。(3)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。踝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用VAS評(píng)分對(duì)患處進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，總分為10分，分值與痛感呈正相關(guān)。踝關(guān)節(jié)功能情況：采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患處在疼痛、功能、力線等方面情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總分為100分，分值與功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 改良Brostr?m組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)方面優(yōu)于改良Karlsson組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 腓淺神經(jīng)損傷情況比較 改良Brostr?m組無(wú)患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷情況，改良Karlsson組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)局部麻木癥狀，給予藥物治療1周后好轉(zhuǎn)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(確切概率法，P=1.000)。

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后12個(gè)月距骨傾斜角、前移距離小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后12個(gè)月距骨傾斜角、前移距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較 (x±s)

2.4 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組AOFAS踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.5 隨訪情況 患者均得到超過(guò)12個(gè)月[平均(12.6±2.1)個(gè)月]的追蹤隨訪。術(shù)后均進(jìn)行了MRI檢查，結(jié)果顯示ATFL和CFL均勻呈條索狀分布。查體：術(shù)區(qū)無(wú)壓痛，前抽屜試驗(yàn)(-)、側(cè)翻試驗(yàn)(-)，踝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是由ATFL、CFL、PTFL組成的復(fù)合體，踝關(guān)節(jié)扭傷通常造成前兩者損傷，其一因素為PTFL在寬度和強(qiáng)度方面優(yōu)于ATFL、CFL，同時(shí)三者之間有一定數(shù)量的韌帶相連接，但前兩者在連接的形態(tài)和數(shù)量方面更均勻，這也是其容易受傷的原因[2]。Nakasa等[3]對(duì)15例CLAI患者的研究發(fā)現(xiàn)，ATFL和CFL之間的連接纖維足夠堅(jiān)固，可以傳導(dǎo)二者之間的張力。

CLAI的手術(shù)類(lèi)別分為解剖修復(fù)、非解剖修復(fù)、解剖重建，臨床上應(yīng)用最多的是解剖修復(fù)，其將損傷的韌帶清理后進(jìn)行短縮縫合，同時(shí)加強(qiáng)縫合伸肌支持帶[4]。臨床發(fā)現(xiàn)CLAI患者的踝關(guān)節(jié)常合并軟骨面損傷、距骨囊性變、骨贅導(dǎo)致的撞擊等改變，這也是踝部疼痛的因素，在修復(fù)韌帶的同時(shí)，需要對(duì)此一并治療[5]。針對(duì)此種情況，關(guān)節(jié)鏡能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，在狹小的空間以更小的代價(jià)提供更廣闊的視野，方便疾病治療。

改良Brostr?m術(shù)式和改良Karlsson術(shù)式是解剖修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的重要方法，二者都是在傳統(tǒng)手術(shù)方式上進(jìn)行了改良，使用了帶線錨釘，將錨釘作為韌帶止點(diǎn)的一部分，采用縫線對(duì)損傷部進(jìn)行加強(qiáng)固定，止點(diǎn)處的新鮮化可使拉緊的韌帶與骨質(zhì)瘢痕愈合，起到協(xié)同作用[6]。本研究中未有患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，說(shuō)明其短期固定效果滿意。兩種術(shù)式均恢復(fù)了外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，改良Brostr?m術(shù)式醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，但易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其對(duì)韌帶損傷嚴(yán)重、瘢痕較多、病程長(zhǎng)的患者術(shù)后韌帶松弛的風(fēng)險(xiǎn)較高；改良Karlsson術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是增加了韌帶修復(fù)的穩(wěn)定性，一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但其效果仍受韌帶損傷程度的限制，同時(shí)要求術(shù)者技術(shù)熟練。

本研究中，改良Brostr?m組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)方面均優(yōu)于改良Karlsson組(均P<0.05)。分析原因是后者需要重新選取韌帶止點(diǎn)，做骨性通道的同時(shí)，還需要在足印區(qū)做出新鮮骨面，在關(guān)節(jié)鏡下增加了操作步驟。Park等[7]對(duì)60例CLAI患者的研究發(fā)現(xiàn)，改良Brostr?m術(shù)式應(yīng)用錨釘線對(duì)韌帶進(jìn)行單純縫合，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單有效。同時(shí)，本研究中術(shù)后12個(gè)月改良Brostr?m組和改良Karlsson組在距骨傾斜角、距骨前移距離、AOFAS踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析原因：兩組手術(shù)入路相同，手術(shù)方法接近，術(shù)后均使用錨釘固定韌帶，應(yīng)用錨線對(duì)損傷處進(jìn)行加強(qiáng)縫合，固定強(qiáng)度取決于錨釘在骨質(zhì)內(nèi)受力強(qiáng)度及錨線抗張力強(qiáng)度，兩組均使用相同的材質(zhì)，進(jìn)釘深度相同，因此固定效果相當(dāng)。周超[8]對(duì)45例CLAI患者研究發(fā)現(xiàn)，兩種方式均在腓骨遠(yuǎn)端做多個(gè)骨性通道，應(yīng)用同種材質(zhì)固定，對(duì)比距骨傾斜角、前移距離，結(jié)果無(wú)明顯差異。焦晨等[9]對(duì)73例CLAI患者應(yīng)用兩種術(shù)式固定后，保留了原韌帶主體，固定后均進(jìn)行抽屜試驗(yàn)和側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)證實(shí)其穩(wěn)定性，結(jié)果兩組在AOFAS踝-后足評(píng)分、Mazur評(píng)分、Tegner評(píng)分方面無(wú)差異。這與本研究結(jié)果一致。值得注意的是，韌帶損傷嚴(yán)重、薄弱、瘢痕廣泛是導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn)的重要因素，因此有上述情況者應(yīng)避免采用這兩種術(shù)式。本研究術(shù)中對(duì)韌帶進(jìn)行探查均顯示其質(zhì)地良好，固定后進(jìn)行試驗(yàn)檢查穩(wěn)定性，改良手術(shù)保留了本位感受器，利于術(shù)后迅速恢復(fù)本體感覺(jué)，增加康復(fù)效果。另外，在操作通道附近為腓淺神經(jīng)走行區(qū)，其位置表淺，在跖屈內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)時(shí)可觸摸到，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，以避免損傷。但肥胖患者會(huì)增加標(biāo)記難度，且仍可能有患者出現(xiàn)變異。在改良Karlsson組有1例患者出現(xiàn)局部麻木癥狀，考慮與神經(jīng)變異有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助改良Brostr?m術(shù)式和改良Karlsson術(shù)式治療CLAI均可明顯改善踝關(guān)節(jié)功能，二者手術(shù)效果接近，療效滿意，可在臨床推廣和應(yīng)用。