施國強 涂冬梅 吳昊鶴 楊愛水 賴筱林 沈瑞南

(欽州市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，廣西欽州市 535099)

肝硬化是長期慢性肝損傷的結(jié)果，慢性肝損傷能夠?qū)е赂谓M織炎癥壞死、纖維化以及假小葉形成，使肝組織血管扭曲變形和肝實質(zhì)細胞減少，進而導(dǎo)致肝臟儲備功能受損和門靜脈高壓[1]。根據(jù)并發(fā)癥的臨床分期，肝硬化可分為代償期肝硬化(未出現(xiàn)腹水癥狀)、失代償期肝硬化(存在腹水癥狀)[2]。失代償期肝硬化患者常伴有自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是由于腸道細菌頻繁移位，腸道細菌穿過腸道屏障，定植于腹水導(dǎo)致[3]，其患病率僅次于尿路感染，約10%的肝硬化腹水患者會發(fā)生SBP[4]，該疾病常難治愈，且易復(fù)發(fā)，病死率接近60%[5]。SBP的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌和克雷伯氏菌[6]。臨床上對于此類患者常采用抗感染、護肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等方式治療，引起炎癥和感染的細菌部分來源于腸道的細菌轉(zhuǎn)移，而西醫(yī)治療時常針對患者的腹部，而忽視了對腸道的管理治療。采用中藥煎煮液對患者進行高位保留灌腸，藥液通過腸道黏膜吸收入血，達到局部和全身治療的效果，同時可有效調(diào)節(jié)腸道的菌群，控制腸道菌群的移位。微波照射是熱療的一種，可促進照射部位的局部血液循環(huán)和炎癥組織的吸收，加快局部組織腫脹的消退[7]。本研究在臨床常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，采用微波照射聯(lián)合中藥煎煮液高位保留灌腸的方式治療肝硬化腹水合并SBP患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2020年1月來我院就診的肝硬化腹水合并SBP患者92例，按照隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組，各46例。觀察組男26例、女20例，平均年齡(47.32±7.24)歲，其中乙型肝炎肝硬化30例、丙型肝炎肝硬化9例、酒精性肝硬化2例、其他原因5例；對照組男24例、女22例，平均年齡(49.53±6.86)歲，乙型肝炎肝硬化27例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化4例、其他原因3例。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為肝硬化腹水伴有SBP；腹部壓痛、腹肌緊張；腹水常規(guī)檢查白細胞(white blood cell，WBC)大于500×106/L或多形核細胞大于250×106/L；腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病引發(fā)的SBP；對治療方案采用的中草藥存在過敏反應(yīng)；存在其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，無法配合治療方案實施。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療和抗生素治療。常規(guī)治療：嚴(yán)格控制作息時間，補充足量維生素；藥物護肝；合理地補充血漿、白蛋白以及運用利尿劑維持患者的電解質(zhì)平衡以防止電解質(zhì)紊亂帶來的各種并發(fā)癥?？股刂委煟翰捎萌^孢類抗生素聯(lián)合左氧氟沙星治療，治療期間持續(xù)跟蹤患者腹水消退情況以及腹水檢查結(jié)果，及時對治療方案作出合理調(diào)整，以適應(yīng)患者治療的需求。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，同時采用復(fù)方中藥煎煮液高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療。灌腸中藥方為陜西中醫(yī)常占杰醫(yī)師長期運用的經(jīng)驗方，方藥如下：車前子12 g，蒲公英15 g，劉寄奴15 g，生大黃20 g，生牡蠣30 g，枳實15 g，芍藥12 g，牡丹皮15 g，茵陳12 g，梔子12 g，厚樸15 g，槐花15 g，生黃芪20 g，葛根15 g。用此方按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)煎煮制成150 mL藥液。患者排便清理腸道后，側(cè)臥于病床上，雙腿彎曲，灌腸的藥液預(yù)先加熱至40 ℃上下，灌腸液裝入灌腸器內(nèi)，將灌腸器的一端插入患者肛門，動作盡量輕柔，從肛門口插入約20 cm左右，以35～40滴/min滴入腸道內(nèi)，灌腸完畢后，囑咐患者左右側(cè)臥分別保持15 min，以促進藥液的充分吸收，達到治療的效果。治療期間密切關(guān)注患者的狀態(tài)或其他不良反應(yīng)。中藥高位保留灌腸1次/d，臍周微波照射每次治療時間為30 min，2次/d，持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。顯效：患者的腹膜炎臨床癥狀和體征消失，體溫處于正常范圍內(nèi)，細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水基本消退；有效：腹膜炎的臨床癥狀減輕，細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水的WBC或多形核白細胞數(shù)量減少，但未恢復(fù)到正常水平；無效：未達到上述的標(biāo)準(zhǔn)；死亡：患者在治療過程中死亡。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)治療前后腹水檢測指標(biāo)。治療前后，在超聲檢查輔助下對患者行腹腔穿刺，取患者腹水10 mL，分成兩等份，加入EDTA-K2進行抗凝處理，采用日本希森美康XT-1800i全自動血液分析儀對患者腹水進行分析，以流式細胞計數(shù)法對WBC、中性粒細胞(neutrophil, NEUT)進行計數(shù)。另取5 mL腹水樣本置于離心管，進行離心處理，離心機設(shè)置為3 500 r/min，離心時間15 min，離心完畢后取上清液保存于-80 ℃超低溫冰箱，待檢。采用放射免疫法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，方法嚴(yán)格遵照試劑盒(美國雅培公司)說明書。PCT正常值為0～0.5 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗中的曼-惠特尼秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后腹水檢測指標(biāo)比較 治療前，兩組患者腹水中的WBC、NEUT、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組患者的上述指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腹水檢測指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

SBP是肝硬化腹水患者的常見并發(fā)癥之一。由于“腸-肝軸”的連接作用，菌群失調(diào)的同時腸道的屏障保護功能受損，腸道壁對其他物質(zhì)的通透性增大，門靜脈高壓相關(guān)的腸道運動異常使得腸道過度繁殖的細菌易位，定植于腹膜淋巴結(jié)。晚期肝硬化患者的典型免疫缺陷也是導(dǎo)致SBP的一個影響因素，該免疫系統(tǒng)的損害是由許多機制引起的，如細胞減少、蛋白質(zhì)減少和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，以及來自內(nèi)臟循環(huán)的有毒和感染性物質(zhì)的擴散[8]。SBP預(yù)后差，若病情不能及時控制，可能會導(dǎo)致疾病發(fā)展為肝腎綜合征、細菌感染性休克等，嚴(yán)重危及患者生命。因此，患者早期正確診斷和接受治療是降低SBP發(fā)生率的重要途徑。

SBP的常規(guī)治療包括抗感染、藥物護肝、合理補充血漿白蛋白、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)菌群等?？垢腥緫?yīng)根據(jù)患者腹水細菌的培養(yǎng)結(jié)果，挑選出最合適的抗生素。SBP的致病菌大多為革蘭陰性菌，如大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌等，該類細菌能產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素誘導(dǎo)機體的感染[9]。但實際臨床應(yīng)用上并沒有確切的特效藥物用來治療內(nèi)毒素血癥。

在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論中，濕、熱、毒邪類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中內(nèi)毒素的概念，腸道是體內(nèi)菌群數(shù)量最大的部位，為內(nèi)毒素的源頭。研究表明[10-11]，慢性肝病患者多具有或輕或重的腸源性內(nèi)毒癥，肝功能的損害與內(nèi)毒素的水平呈正相關(guān)。由于“腸-肝軸”的相互連接作用，肝病患者可通過清腸通腑促進腸內(nèi)毒素排泄，進而緩解腹痛、腹脹等病癥。腸道的細胞膜多具有一定的選擇透過性，因此采用中藥高位保留灌腸可通過局部吸收入血，避免了經(jīng)口服帶來的胃腸道刺激和可能的首過效應(yīng)。灌腸中藥方中的各味中藥搭配相得益彰，達到強肝解毒、利水除濕、活血消腫等功效。茵陳、丹皮、蒲公英、梔子清熱活血、利膽護肝；車前子利尿通淋、瀉肝熱；葛根、劉寄奴、赤芍、槐花散血活血，消腫止痛；生牡蠣平肝潛陽、收斂固澀；生黃芪補中益氣、除毒生?。簧簏S、枳實、厚樸消積導(dǎo)滯，消除脘腹脹滿，其中大黃這一味藥具有很強的泄下作用，能夠刺激胃腸道的蠕動，以利于減少內(nèi)毒素在腸道的滯留時間，減少機體對內(nèi)毒素的吸收。有研究表明[12]，葛根中提取的葛根素在體外的抗菌實驗中對大腸桿菌以及枯草芽孢桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌效果。

本研究在傳統(tǒng)的綜合療法基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用了中藥高位保留灌腸和微波照射療法，結(jié)果顯示觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組治療后腹水中的WBC、NEUT、PCT水平低于對照組(均P<0.05)。這提示中藥高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療可提高肝硬化腹水并SBP患者的治療效果。分析原因如下：(1)中藥高位保留灌腸的方法使得藥液直接通過腸道黏膜吸收入血，避免了患者胃腸功能差導(dǎo)致的吸收難問題，而且由中藥煎煮而成的灌腸液可減輕腸道菌群的易位，同時改善腸道部位的血液循環(huán)情況，減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程持續(xù)時間，促進患者的小便排出量，降低血清中的PCT和內(nèi)毒素水平，恢復(fù)肝臟的代謝功能。(2)微波療法是通過微波熱效應(yīng)對局部組織起作用，能改善局部的血液循環(huán)，緩解局部組織的疼痛，而且能對局部毛細血管起作用，促進水腫液的吸收，具有操作方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。

綜上所述，中藥高位保留灌腸聯(lián)合微波照射治療肝硬化腹水并SBP患者的效果顯著，縮短了患者發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀的持續(xù)時間，降低腸源性內(nèi)毒素血癥、肝腎綜合征等疾病的發(fā)病率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。