呂小夏 孫 超 陸世春

(揚州大學臨床醫(yī)學院暨蘇北人民醫(yī)院胸外科，江蘇省揚州市 225001)

近年來,隨著人們對體檢的重視及胸部CT檢查的普及，肺部磨玻璃樣結節(jié)的檢出率逐年增高，據報道此類病灶80%為早期肺癌表現(xiàn)[1]。肺葉切除為治療肺癌的標準術式，但有研究顯示[2]，對于早期非小細胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)尤其分期為Ia期或病理分期為原位癌、微浸潤癌者，肺段切除能獲得與肺葉切除相同的臨床療效，但肺段切除可保留更多正常肺組織，因此肺段切除技術日益受到胸外科醫(yī)師的重視。同時術前應用三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA)技術規(guī)劃肺段切除方案，使胸腔鏡下肺段切除技術日益精準，減少了因肺段解剖結構的復雜性而導致“誤切、多切、少切、漏切”等情況的發(fā)生[3]。本文對我院61例行胸腔鏡下精準肺段切除治療肺部磨玻璃樣結節(jié)的病例進行回顧性分析，評價其臨床效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年5月在我院施行胸腔鏡下精準肺段切除術的61例肺部磨玻璃樣結節(jié)患者的臨床資料，其中男性28例，女性33例；年齡29～76歲，平均54.2歲；術前伴有高血壓14例，糖尿病7例，慢性支氣管炎伴肺氣腫4例，心律失常3例，冠心病1例，結腸癌術后1例，直腸癌術后1例，乳腺癌術后1例，腎腫瘤1例，腦膜瘤1例，干燥綜合征1例，癲癇1例。術前至少行兩次胸部CT檢查，肺部結節(jié)直徑大小均≥8 mm或≤20 mm，并隨訪至少3個月無明顯變化。術前常規(guī)行頭顱MRI、腹部B超、骨掃描、心肺功能等檢查排除手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前使用3D圖像生成及編輯處理軟件(Materialise Mimics 20.0)對患者胸部增強CT影像進行3D模型重建。根據重建結果制訂手術方案，在術前規(guī)劃出最佳的手術路徑。如果肺結節(jié)位于段內且切緣足夠，選擇行肺段切除；如果切緣不足或者肺結節(jié)位于段間，選擇行聯(lián)合段或亞段切除。對于病灶較小的磨玻璃結節(jié)影，為避免術中難以找尋病灶，術前先行CT定位，植入定位針，即Hook-wire定位。

1.2.2 手術方法 麻醉采用雙腔支氣管插管，應用“三孔法”完成手術。一般選擇腋前線第3～5肋間、肩胛下角線第7～8肋間為操作孔，腋中線第7～8肋間為觀察孔。參照術前三維重建所生成的3D圖像及設計規(guī)劃的手術路徑完成手術，以避免或減少誤斷血管和支氣管的發(fā)生。肺段或亞段的肺血管及支氣管分支多且細小，需要精細的操作，在解剖肺段動、靜脈時應沿著血管鞘膜盡量向遠端解剖分離。細小的血管使用0號絲線結扎后切斷，粗大的血管可選擇使用腔鏡直線型切割縫合器閉合切斷。切斷段支氣管及血管后應沿著遠端支氣管及血管盡量向遠端游離，以方便切開和縫合段間的肺組織。我們通常使用改良“肺膨脹-萎陷法”確定肺段間交界面：靶段支氣管切斷后囑麻醉醫(yī)生使用純氧膨肺，待肺組織全部張開后健側肺單肺通氣，約15 min后其余肺組織會逐漸萎陷，而靶段肺組織仍會處于膨脹狀態(tài)，從而形成所需切除的界線，利用電刀結合腔鏡下直線型切割縫合器切開肺組織。術中快速病理檢查，若為非轉移性癌，常規(guī)行N1及N2淋巴結采樣活檢，陽性者改行相應肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 記錄手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后胸管留置時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目及轉移數目)、術后并發(fā)癥、術后病理結果，以及隨訪情況。

2 結 果

2.1 手術相關指標及術后并發(fā)癥 61例患者均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開放手術，具體肺段切除見表1。手術時間為(157.2±32.2)min，術中出血量為(31.6±28.4)mL，術后胸管平均留置時間4 d，術后平均住院時間為7 d。NSCLC患者常規(guī)行淋巴結采樣，共采樣淋巴結448枚，平均(8.3±3.7)枚，均未見淋巴結轉移。術后主要并發(fā)癥為肺漏氣(>7 d)。本組共有6例患者出現(xiàn)肺漏氣(予胸管放置9～15 d)，肺部感染1例，乳糜胸1例，少量咯血2例，心律失常3例。

2.2 術后病理 61例患者中，良性肺結節(jié)8例，其中1例患者兩處肺結節(jié)病理分別為非典型腺瘤樣增生及軟骨瘤；惡性結節(jié)53例，其中轉移性肺癌2例(腸癌轉移)，NSCLC 51例。見表2。NSCLC術后病理類型：原位癌(4例，7.8%)，微浸潤性腺癌(31例，60.8%)，浸潤性腺癌(16例，31.4%)。

2.3 隨訪 對59例手術患者(2例轉移性肺癌患者除外)定期隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間24個月，其間無遠處轉移或復發(fā)病例，無死亡病例。

表1 61例患者肺段切除的分布 (n)

表2 胸腔鏡下肺段切除術后62個病灶病理結果

3 討 論

近年來，隨著CT檢查在體檢中的廣泛運用，肺部磨玻璃樣結節(jié)檢出率迅速升高。此類結節(jié)是一種非特異性表現(xiàn)，可見于腫瘤、感染、間質纖維化或局部出血等[4]，臨床定性困難。有關報道顯示，CT引導下肺穿刺活檢對肺實性結節(jié)、純磨玻璃結節(jié)及混合磨玻璃結節(jié)的診斷率分別為91.7%、69.6%及88.9%[5]。肺部磨玻璃樣結節(jié)已成為肺外科治療的主要領域之一，而肺段切除術由于其肺組織得到保留等優(yōu)勢，也日益受到外科醫(yī)生關注。

肺段切除術相比于肺葉切除，其優(yōu)勢在于保留更多的肺組織，提高患者生活質量；相比于楔形切除，其能保證足夠切緣，提高治療效果，尤其對于惡性腫瘤[6]。胸腔鏡下肺段切除最早見于1993年[7]，全胸腔鏡肺段切除治療肺癌的報道最早見于2004年[8-9]。

開展肺段切除術，術前要充分規(guī)劃手術方案，保證足夠范圍的肺組織切緣。有研究表明對于直徑在2 cm以內的小結節(jié)，切緣在1.5 cm以上其局部復發(fā)率無變化，因而認為切緣距離至少應>1.5 cm，過多的切緣切除并不會帶來更多的益處[10]。目前美國國家綜合癌癥網絡指導方針推薦的切緣距離為>2 cm或≥結節(jié)直徑。本組病例術前應用Mimics軟件行3D-CTBA，通過三維重建觀察結節(jié)與血管、支氣管的關系，精準定位結節(jié)位置，制訂單段切除、聯(lián)合段切除或亞段切除,保證足夠的肺組織切緣。另外，術前對于較小結節(jié)或處于肺實質中的病灶，我們常規(guī)行CT引導下Hook-wire定位，術中用慕斯線或hem-o-lok固定定位針，可有效避免定位針的脫落。

肺段間平面的顯露有多種方式，如術中氣管鏡定位、熒光腔鏡運用、改良肺膨脹-萎陷法等[11]。本組選用的是肺膨脹-萎陷法，此法操作簡單、準確，但缺點是等待時間長、靶段肺組織膨脹致標本移出困難。隨著熒光腔鏡的普及，我科部分肺段切除手術術中通過注射熒光劑確定段間平面，此法能快速顯露段間平面，但缺點也是彌散較快，需快速在肺表面標記段間界線。今后我們可以積累一定病例數，以對比兩種顯露方式的優(yōu)缺點。

對于早期肺癌是否行淋巴結清掃，臨床上亦有不同觀點：有認為早期肺癌淋巴結轉移率極低，系統(tǒng)性淋巴結清掃創(chuàng)傷大，可以進行選擇性淋巴結清掃；有認為對于Ⅰa期肺癌，可先行前哨淋巴結采樣(若淋巴結轉移陰性可不行選擇性淋巴結清掃)或者直接行淋巴結采樣[12]。淋巴結清掃對病理分期及預防腫瘤復發(fā)和轉移非常重要。本組常規(guī)行淋巴結采樣，平均(8.3±3.7)枚，達到了部分學者認為至少解剖6個淋巴結才可以保證準確病理分期的要求[13-14]。

肺段切除術后主要并發(fā)癥為肺漏氣，常見原因：(1)肺組織臟層胸膜受損。在游離段門結構或分離段間平面時，使用電鉤或電刀損傷臟層胸膜，造成持續(xù)漏氣。(2)釘眼漏氣。使用直線切割縫合器切開肺組織，釘眼處漏氣，尤其肺組織薄或釘倉厚度選擇不當時。(3)支氣管損傷。常見處理方法有延長胸管留置時間、注射胸腔粘連劑、再次手術等，對長期不愈者需警惕支氣管胸膜瘺。本組共有6例患者術后出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣，均經保守治療后痊愈。另有1例患者術后出現(xiàn)乳糜胸，考慮可能在清掃第4組淋巴結時造成胸導管損傷所致，術后予保守治療后痊愈。2例少量咯血患者表現(xiàn)為痰中帶血，給予口服止血藥物對癥治療后痊愈。

綜上所述，對于肺部磨玻璃樣結節(jié)應用胸腔鏡下精準肺段切除治療是一種安全有效的方式，但術者需在術前詳細規(guī)劃手術方案、術中精細操作，以降低手術風險及并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者生活質量。