程新杰 唐利群 張 真 鄒兆華

(德陽市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川省德陽市 618000)

慢性腎臟疾病是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，其最終可進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，而血液透析是ESRD的主要替代治療方式之一[1]。提高透析充分性是保證維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質(zhì)量的必要條件，如何有效提高透析的充分性是血液凈化工作者十分關(guān)注的問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，腳踏車運(yùn)動(dòng)不僅可以提高尿毒癥患者的四肢活動(dòng)能力，而且能夠有效控制血液，提高尿毒素清除率。臥位腳踏車是仰臥位下雙下肢主動(dòng)兼被動(dòng)活動(dòng)的一種鍛煉器材[3]，使用過程簡(jiǎn)單、方便、安全、有效，國(guó)內(nèi)外有很多學(xué)者研究透析過程中結(jié)合床上腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)提高患者透析充分性的影響，取得一定成果，為臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)在血液透析中的臨床實(shí)踐提供了有力參考。本研究探討常規(guī)護(hù)理聯(lián)合臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者透析充分性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月至2020年7月在我院門診以內(nèi)瘺為通路行MHD的80例尿毒癥患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[4]中慢性腎臟疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)透析時(shí)首次進(jìn)行床上腳踏車運(yùn)動(dòng)且無透析器過敏史；(3)腎小球?yàn)V過率≤15 mL/(min ·1.73 m2)；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有腦血栓、腦出血等嚴(yán)重心腦血管疾??；(2)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分>10分；(3)Braden壓瘡評(píng)分≤16分或已發(fā)生壓瘡；(4)肢體活動(dòng)障礙，如下肢關(guān)節(jié)或肌肉嚴(yán)重腫脹，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)不耐受；(5)有意識(shí)障礙或精神疾病。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均已簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用MHD治療。常規(guī)低分子量肝素鈉注射液(廠家：杭州九源基因工程有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990036；規(guī)格： 0.5 mL)抗凝。使用血液透析機(jī)(廠家：金寶路迪納公司；型號(hào)： 金寶AK96 )、高通量透析器(廠家：成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：OCI-HD150)進(jìn)行透析，透析液選擇碳酸氫鈉無糖透析液，透析液流量500 mL/min，血流量260 mL/min，透析膜面積為1.8 m2，超濾系數(shù)40 mL/(h·mmHg)。3次/周，4 h/次，連續(xù)性治療3個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理。透析治療開始前為患者稱量體重、安排透析床單位。治療過程中，患者盡可能采取仰臥位，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺部位有無滲血并積極處理并發(fā)癥等。治療結(jié)束后，核對(duì)脫水量，進(jìn)行相應(yīng)的健康教育并告知注意事項(xiàng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)。于透析開始前進(jìn)行3～5 min的熱身鍛煉，如足踝部關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸運(yùn)動(dòng)，雙下肢等張伸展運(yùn)動(dòng)等。血液透析治療中間2 h，由經(jīng)過培訓(xùn)的血液凈化護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)患者處于仰臥位，抬高床頭30°，每組15 min，每次4組，組間休息3～5 min，連續(xù)運(yùn)動(dòng)3個(gè)月。組間休息時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，責(zé)任護(hù)士記錄患者生命體征及運(yùn)動(dòng)總?cè)?shù)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者自覺微汗、無氣喘、無心悸為宜?；颊呷绯霈F(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、視覺模糊、胸痛、腿部抽筋、面色發(fā)紺或蒼白，血壓低于110/50 mmHg或高于200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，當(dāng)立即終止運(yùn)動(dòng)，并實(shí)施相應(yīng)的處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別在患者入組第一次血液透析前及最后一次血液透析后，采用貝克曼AU680生化分析儀檢測(cè)患者腎功能指標(biāo)，包括血肌酐(serum creatine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)水平。參照NKF-KDOQI指南公式[5]計(jì)算尿素下降率(urea reduction ratio，URR)、單室尿素清除指數(shù)(single-pool Kt/V，spKt/V)和平衡尿素清除指數(shù)(equilibrated Kt/V，eKt/V)。spKt/V =-ln( R-0.008t)+( 4-3.5R )UF/W，eKt/V(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者)=spKt/V×(1-0.6/t)+0.03。URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN=1-R。溶質(zhì)清除指數(shù)(solute removal index，SRI)=U×V/P。其中R=透析后BUN/透析前BUN、W=透析后體重、t=透析時(shí)間、UF=超濾量、U=尿液中溶質(zhì)的含量、V=每分鐘尿量、P=血漿中溶質(zhì)的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 透析前后的BUN、SCr、UA值比較 透析前，兩組患者的BUN、SCr和UA值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；透析后，試驗(yàn)組患者的BUN、SCr和UA值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析前后的BUN、SCr、UA值比較 (x±s)

2.2 eKt/V、URR和SRI值比較 試驗(yàn)組患者的eKt/V、URR及SRI值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者eKt/V、URR及SRI值比較 (x±s)

3 討 論

血液透析是ESRD的主要替代治療方式，透析的充分性與患者生活質(zhì)量、生存率等密切相關(guān)[5]，因此對(duì)血液透析充分性的評(píng)估尤為重要。小分子溶質(zhì)清除是透析充分性評(píng)估的重要組成部分,國(guó)際血液凈化學(xué)界關(guān)于小分子溶質(zhì)清除目標(biāo)仍然在持續(xù)研討中。1995年，Keshaviah[6]根據(jù)二室尿素動(dòng)力學(xué)模型首次提出SRI能正確反應(yīng)透析中的溶質(zhì)凈排除量，并且不受透析方式等多種因素的影響。1997年的《腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南》推薦持續(xù)不臥床腹膜透析的每周總尿素清除指數(shù)Kt/V最小目標(biāo)值為2.0[7]。2006年上述指南[8]推薦血液透析患者單次總尿素清除指數(shù)Kt/V最低目標(biāo)值為1.7。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組制訂的《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[9]推薦，每周接受3次透析，單次血液透析URR≥65%，spKt/V≥1.2，最佳目標(biāo)值URR≥70%，spKt/V≥1.4。

研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法能增加肌肉的血液供應(yīng)量，加快組織細(xì)胞內(nèi)肌酐、尿素等溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)與清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[10]。王欣欣等[11]研究也認(rèn)為，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能夠提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善疲乏癥狀，有助于患者透析期間的體重控制，提高透析充分性和治療效果。腳踏車運(yùn)動(dòng)在提高尿毒癥患者運(yùn)動(dòng)依從性、提高透析充分性、提高患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)肌肉力量、改善心理狀態(tài)方面具有優(yōu)勢(shì)[12]，當(dāng)前已逐步在尿毒癥患者中應(yīng)用。筆者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，透析過程中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng)可以明顯提高透析充分性，增強(qiáng)下肢肌力，改善患者生存質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的BUN、SCr和UA均明顯低于對(duì)照組，eKt/V、URR和SRI 均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明在血液凈化常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合腳踏車運(yùn)動(dòng)可有效改善患者腎功能，且透析充分性明顯優(yōu)于血液透析常規(guī)護(hù)理。與連芬等[13]的研究結(jié)論一致。分析原因可能是腳踏車運(yùn)動(dòng)可增加患者下肢肌群力量，促進(jìn)肌肉收縮和血液循環(huán)，加速全身組織血液供應(yīng)，促使UA、肌酐、尿素等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度加快，加速其被透析液帶到體外，從而提高了透析溶質(zhì)的清除率，增加UA、肌酐和尿素氮清除指數(shù)。

由于本研究在特定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，且樣本量有限，若將此結(jié)果外推至其他醫(yī)院或地區(qū)時(shí)，應(yīng)有所慎重。另外，本研究的隨訪時(shí)間為3個(gè)月，未探討對(duì)患者預(yù)后長(zhǎng)期的影響，也未對(duì)患者電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、白蛋白等指標(biāo)的綜合實(shí)施評(píng)估。

綜上所述，腳踏車運(yùn)動(dòng)與常規(guī)護(hù)理充分結(jié)合可提高M(jìn)HD患者的透析充分性，但其對(duì)患者預(yù)后的影響以及個(gè)體化的實(shí)施仍然需要一個(gè)大數(shù)據(jù)樣本，以及多區(qū)域多中心化的對(duì)照試驗(yàn)作更進(jìn)一步地探討。