【關鍵詞】 精索靜脈曲張;陰囊疼痛;外科治療;顯微鏡

中圖分類號：R697+.24?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.013

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是因蔓狀靜脈叢異常擴張、迂曲導致的一種血管性病變，在普通人群中發(fā)病率為10%～15%[1]，有2%～14%的VC患者伴有陰囊疼痛或不適感[2]。在臨床診治過程中，對VC導致的陰囊疼痛，多數(shù)醫(yī)生會先嘗試保守治療，如果無效并排除其他可能導致的陰囊疼痛的病因后，再進行外科干預治療，這是一種有效且安全的治療方式[3]。目前，VC的治療方式較多，而效果不一，本文通過檢索近年來新發(fā)表的文獻資料，對不同方案治療精索靜脈曲張性陰囊疼痛的療效及取得的新進展進行闡述。

1 病因與發(fā)病機制

原發(fā)性精索靜脈曲張是由于精索內(nèi)靜脈血液回流受阻、淤滯，進而導致患者陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張。目前認為VC導致陰囊疼痛的原因可能與曲張的靜脈牽拉及壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關，神經(jīng)末梢感受器受疼痛刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動由脊髓神經(jīng)通路經(jīng)脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛[1，4]。主要表現(xiàn)為陰囊部的持續(xù)性或間歇性的牽拉、墜脹感、隱痛或鈍痛[5]。

2 藥物治療

對于VC導致陰囊疼痛的患者，目前多數(shù)人認為輕中度VC患者采用保守治療具有良好的效果，而對重癥患者療效較差[6]，因此，對于癥狀較輕的患者可選用中草藥、中成藥及西藥進行治療。

2.1 傳統(tǒng)中草藥治療

中醫(yī)理論中并無精索靜脈曲張這一疾病，關于引起陰囊疼痛的機制，中醫(yī)專家認為與肝失疏泄、經(jīng)絡不利、濕熱瘀阻等病理因素有關[7～8]。代波等學者[7]借鑒賓彬的中醫(yī)治療經(jīng)驗方柴橘湯治療取得較好效果，另有舒精解瘀活血湯治療輕度 VC也有較好療效[9]?？梢?，中醫(yī)針對VC的辨證治療主要是以疏肝理氣、溫通血脈、補肝養(yǎng)筋為主。通過活血化瘀藥物改善陰囊局部微循環(huán)，通則不痛，從而緩解陰囊疼痛。雖然中醫(yī)在VC導致陰囊疼痛治療方面取得一定療效，但由于中醫(yī)主要為經(jīng)驗治療，配方復雜，而且很多藥物的作用機制尚不明確，因此臨床上應用中醫(yī)藥治療VC仍有待進一步研究。

2.2 常規(guī)藥物治療

臨床常用藥物主要有七葉皂苷類、黃酮類、非甾體類止痛藥等。被廣泛應用的七葉皂苷類如邁之靈為馬栗種子提取物，通過降低精索血管通透性、增加血管彈性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀，從而改善由VC引起的陰囊墜脹感、隱痛等癥狀[10]。已有多項研究發(fā)現(xiàn)邁之靈治療輕中度VC具有較好效果[11～12]。如果患者存在陰囊水腫、疼痛、睪丸病變等癥狀，則可考慮使用黃酮類藥物（如地奧司明）進行治療[13]。而非甾體類抗炎藥（如吲哚類辛等）則常常用于陰囊局部疼痛的患者。由于藥物主要針對輕中度靜脈曲張及癥狀較輕患者，應用較為局限，整體效果仍不甚理想。

3 外科干預治療

對于臨床癥狀較重，藥物治療效果不理想的VC患者，在排除其他疾病導致的陰囊疼痛后，可通過外科手術(shù)干預治療。常用手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、介入手術(shù)以及近年來興起的手術(shù)機器人輔助顯微手術(shù)等。

3.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療

傳統(tǒng)的開放手術(shù)分為經(jīng)腹股溝下、腹股溝及腹膜后（palomo術(shù)）三種入路，其中以經(jīng)腹膜后入路手術(shù)效果最佳[14]。但經(jīng)腹膜后開放手術(shù)術(shù)后陰囊疼痛緩解率僅為50%[15]。由于手術(shù)是在肉眼可視下操作，精索動脈以及淋巴管往往辨別不清，術(shù)中易被誤扎。由于手術(shù)切口位置精索蔓狀靜脈叢分支較多，很難將精索靜脈徹底結(jié)扎，而受術(shù)中牽拉刺激后曲張靜脈容易收縮，增加漏扎風險，所以傳統(tǒng)的開放手術(shù)復發(fā)概率較高，手術(shù)效果不甚理想。但因其操作簡單，不需要昂貴的輔助器械，目前在一些條件較差的基層醫(yī)院仍選擇該類手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡下手術(shù)治療

腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)由于靜脈結(jié)扎位置較高，血管分支較少，漏扎風險得以降低。睪丸動脈與精索靜脈伴行，腹腔鏡手術(shù)根據(jù)是否保留睪丸動脈分為高選擇性結(jié)扎和集束結(jié)扎，因腹腔鏡下分離睪丸動脈及淋巴管難度較大，目前臨床多數(shù)人仍采用較為簡單的集束結(jié)扎的方式。由于睪丸血供豐富，受睪丸動脈、輸精管動脈及提睪肌動脈聯(lián)合供血，結(jié)扎睪丸動脈較少出現(xiàn)睪丸供血不足的情況[16]，但是發(fā)生睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮的風險仍較高[17]，有報道行保留睪丸動脈的手術(shù)療效要優(yōu)于集束結(jié)扎者[18]。多項研究顯示腹腔鏡手術(shù)對陰囊疼痛的治療效果及手術(shù)安全性均不如顯微鏡手術(shù)[19～20]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復快，雙側(cè)VC可經(jīng)腹同時處理，且無需解剖精索提睪肌，避免了精索其他組織損傷。目前臨床上出現(xiàn)較多在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎上進行改良的術(shù)式，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[21]、經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)[22]以及改良臍下腹中線三通道腹腔鏡手術(shù)[23]等，但這些術(shù)式都只是在手術(shù)操作方面進行改進，而對手術(shù)療效并沒有實質(zhì)性的提高。

3.3 顯微外科手術(shù)治療

經(jīng)過多年來的臨床比較，顯微鏡手術(shù)被公認為是治療VC的金標準[24]。術(shù)中借助顯微鏡能更好地分辨精索內(nèi)動脈、靜脈、淋巴管及神經(jīng)，通過徹底結(jié)扎精索靜脈，保留精索內(nèi)動脈和淋巴管，可有效緩解陰囊墜痛癥狀和改善精液質(zhì)量[25～26]。顯微鏡手術(shù)常用外環(huán)下和腹股溝切口，但兩種切口術(shù)后陰囊疼痛的緩解無明顯差異[27～28]，行顯微鏡手術(shù)者陰囊疼痛緩解率要高于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)[29]。國外報道顯微外科術(shù)后疼痛緩解率為83.3%[30]，國內(nèi)報道術(shù)后完全緩解率為86.5%[31]，而對復發(fā)性VC引起的陰囊疼痛經(jīng)外環(huán)下顯微手術(shù)后6個月完全緩解率可達88.8%[32]。

當慢性前列腺炎、腹股溝斜疝及輸尿管結(jié)石等疾病導致的陰囊牽涉痛時，行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)效果往往不明顯，涂響安[33]、張曉威[34]等針對慢性睪丸疼痛進行顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)治療，取得良好效果。而針對VC引起的陰囊疼痛，作者通過行顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎手術(shù)治療，與前述顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)不同的是該術(shù)式只離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)，術(shù)后陰囊疼痛緩解率比單純行顯微鏡精索靜脈結(jié)扎效果更好[35]。但由于骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)中離斷精索組織較多，手術(shù)時間更長，對術(shù)者顯微手術(shù)技能要求更高。

近年來機器人輔助手術(shù)被多個學科應用，有人使用機器人輔助顯微外科治療VC，結(jié)果與傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)效果相當[36]，且該手術(shù)費用較高，目前在國內(nèi)推廣有限。因此顯微鏡外科手術(shù)是一種有效的治療精索靜脈曲張的微創(chuàng)方式，但手術(shù)時間較其他手術(shù)方式長，需要專門配置手術(shù)顯微鏡以及對術(shù)者技術(shù)水平要求比較高是其主要缺陷，在基層醫(yī)院較難開展。

3.4 介入治療

介入治療分為逆行和順行方式，常用的栓塞材料有泡沫硬化劑和彈簧圈。介入硬化劑治療的成功率為83.49%[37]。MAKRIS等[38]報道所有栓塞材料的介入栓塞治療成功率均在90%以上，膠水的復發(fā)率最低，硬化劑的復發(fā)率最高，分別為4.2%和11.03%，單純彈簧圈的平均復發(fā)率為9.1%。PERDIKAKIS等[39]報道在成功進行栓塞治療的病例中，術(shù)后陰囊疼痛緩解為100%（36/36），另有研究報道癥狀緩解率為82%（41/50） [40]。介入栓塞治療的優(yōu)勢在所有外科手術(shù)方式中創(chuàng)傷最小，手術(shù)僅需要在穿刺點進行局部麻醉，住院時間短，術(shù)后恢復快，可作為外科手術(shù)的替代治療方案。但介入栓塞手術(shù)也存在諸多弊端，如術(shù)中患者有射線暴露風險。因栓塞材料是逆血流方向放置，栓子位置相對不穩(wěn)定，存在脫落風險，可能導致患者深靜脈血栓、肺靜脈栓塞、血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥。所以介入治療對術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗要求比較高，該術(shù)式在臨床廣泛開展仍有一定難度。

4 小結(jié)

目前精索靜脈曲張性陰囊疼痛的治療方法選擇雖尚無定論，但綜合近年來國內(nèi)外的研究報道來看仍是以外科手術(shù)治療為主，通過比較不同術(shù)式術(shù)后陰囊疼痛緩解情況，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較大優(yōu)勢，有條件的也可選擇顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)。對未能開展顯微鏡手術(shù)者，保留動脈的腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)比集束結(jié)扎術(shù)更值得推薦。介入治療和機器人手術(shù)可作為VC的替代治療方案。對于輕中度VC患者、存在手術(shù)禁忌或者不愿接受手術(shù)治療的，保守治療也可取得一定的效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-08-02 修回日期：2021-09-01）

（編輯：潘明志）