熊春秋 徐英軍 趙靜靜 杜潔冰 白華 夏蘇樺

【摘要】 目的 觀察宮腔鏡冷刀切除治療中重度宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的臨床療效。

方法 選取廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院收治的120例中重度IUA患者，隨機(jī)分為兩組，各60例，觀察組予以HEOS宮腔鏡冷刀切除術(shù)，對(duì)照組予以傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)、手術(shù)次數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯短于觀察組（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量與手術(shù)次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05或0.01）;觀察組術(shù)后宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 相較于傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)，HEOS宮腔鏡冷刀切除術(shù)治療中重度IUA具有出血量少，術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可減少再次手術(shù)次數(shù)。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡;冷刀切除;電切術(shù);中重度宮腔粘連

中圖分類號(hào)：R713.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.002

Comparison of therapeutic effects of HEOS cold knife hysteroscopy system and traditional hysteroscopy in the treatment of moderate and severe uterine adhesion

XIONG Chunqiu， XU Yingjun， ZHAO Jingjing， DU Jiebing， BAI Hua▲， XIA Suhua

（Department of Gynecology， Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530003， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of hysteroscopic cold knife resection in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesion （IUA）.

Methods 120 cases of moderate and severe IUA were selected and randomly divided into two groups， with 60 cases in each group. Observation group were treated with HEOS hysteroscopic cold knife resection and control group with traditional hysteroscopic electrotomy. And then， operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative uterine morphology recovery， operation times， menstrual recovery and the incidence of complications were compared between the two groups.

Results The operation time of the control group was significantly shorter than that of the observation group （P < 0.05）. The amount of intraoperative bleeding and the times of operation in the observation group were significantly less than those in the control group （P < 0.05 or 0.01）. The recovery effects of uterine cavity morphology and menstruation in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in complications such as uterine perforation and water poisoning between the two groups （P > 0.05）.

Conclusion Compared with traditional hysteroscopic electroresection， HEOS hysteroscopic cold knife resection has the advantages of less bleeding， rapid postoperative uterine morphology and menstrual recovery， and can reduce the times of reoperation.

【Key words】 hysteroscopy; cold knife resection; electrotomy; moderate and severe uterine adhesion

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）亦有Asherman綜合征之稱，主要指妊娠或非妊娠引起的子宮創(chuàng)傷，影響到子宮內(nèi)膜基底層，最終出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化以及宮腔粘連變性[1～2]。IUA患者會(huì)產(chǎn)生月經(jīng)改變（經(jīng)量減少或者閉經(jīng)）、腹痛、反復(fù)性流產(chǎn)、胎盤植入、不孕等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅其生殖健康[3～4]。宮腔鏡下分離術(shù)為當(dāng)前IUA手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，較為常用的術(shù)式包括宮腔鏡下電切術(shù)以及冷刀切除術(shù)。以往報(bào)道稱，宮腔鏡冷刀切除技術(shù)僅通過機(jī)械分離，可以降低對(duì)鄰近組織電熱損傷，盡可能保護(hù)患者正常子宮內(nèi)膜，降低瘢痕修復(fù)率，有效避免熱輻射造成的臟器損傷[5]。本文以120例中重度IUA患者為研究對(duì)象，探討宮腔鏡冷刀切除治療中重度IUA的效果，以期為中重度IUA更有效治療方案的選擇提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年3月期間廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院收治的120例中重度IUA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過宮腔鏡檢查，符合歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）所提出的中重度IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度：宮腔之中多處存在細(xì)膜樣粘連帶，但兩側(cè)宮角及輸卵管顯示正常;Ⅱ度：患者子宮前后壁間存在很多纖維束粘連，且兩側(cè)宮角與相應(yīng)輸卵管開口部位可見;Ⅲ度：大量纖維索狀粘連使得部分宮腔與其中一側(cè)宮角處于閉鎖狀態(tài);Ⅳ度：大量纖維索狀粘連使得部分宮腔與兩側(cè)宮角處于閉鎖狀態(tài);Ⅴa度：宮腔粘連帶瘢痕化使得其嚴(yán)重變形且狹窄;Ⅴb度：宮腔粘連帶瘢痕化使其消失。輕度：Ⅰ度～Ⅱ度，中度：Ⅲ度，重度：Ⅳ度～Ⅴ度。（2）同意手術(shù)。（3）對(duì)研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;（2）宮頸機(jī)能不全或者生殖道畸形;（3）具有雌孕激素使用禁忌證;（4）內(nèi)分泌原因所致月經(jīng)異常;（5）伴隨精神疾病。將患者隨機(jī)分為兩組，各60例。觀察組年齡24～43歲，對(duì)照組年齡25～44歲;兩組年齡、病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病情、孕次及刮宮次數(shù)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于月經(jīng)來潮患者，需于月經(jīng)結(jié)束3～7 d后予以手術(shù)，閉經(jīng)患者則沒有具體時(shí)間要求。術(shù)前進(jìn)行陰道沖洗，并于術(shù)前6 h嚴(yán)格禁食禁飲，注意術(shù)前晚于患者陰道放置200 μg米索前列醇（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20010456，生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司）。

1.2.2 設(shè)備選擇

選擇電切宮腔鏡（購(gòu)自Stryker公司）與HEOS冷刀宮腔鏡系統(tǒng)（購(gòu)自法國(guó)攝普樂公司）。通過電動(dòng)加壓膨?qū)m裝置進(jìn)行宮腔內(nèi)壓力值的維持，一般情況下，膨?qū)m壓力范圍100～120 mmHg，并將甘露醇用作膨?qū)m液。

1.2.3 具體手術(shù)方法

所有患者均行宮腔鏡手術(shù)，指導(dǎo)其處于膀胱截石位，予以全身麻醉處理，術(shù)中采用B超技術(shù)監(jiān)護(hù)，對(duì)手術(shù)鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒，然后在超聲引導(dǎo)下，采用擴(kuò)宮棒逐號(hào)進(jìn)行宮頸擴(kuò)張，直到10.5號(hào)。觀察組采用3 mm微型手術(shù)剪進(jìn)行IUA帶分離。對(duì)照組采取針狀電極進(jìn)行粘連分離，并以環(huán)形電極有效切除瘢痕。兩組盡可能一次性達(dá)到完全分離粘連目標(biāo)，從子宮底部進(jìn)行橫向分離，有效暴露輸卵管開口部位，使子宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。完成手術(shù)后，在患者宮腔放置1枚帶銅宮型節(jié)育器（intrauterine device，IUD）（購(gòu)自煙臺(tái)計(jì)生藥械公司），并在宮腔底部以注射方式予以透明質(zhì)酸鈉（生產(chǎn)廠家：常州藥物研究有限公司）3 mL，避免再粘連發(fā)生。

1.3 術(shù)后干預(yù)

手術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者服用戊酸雌二醇（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20000031，生產(chǎn)廠家：北京協(xié)和藥廠）2 mg，2次/d，并且連續(xù)用藥3周;第12天時(shí)，指導(dǎo)患者服用黃體酮（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H2004190 生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司）100 mg，2次/d，連續(xù)用藥10 d;停藥等到月經(jīng)復(fù)潮，并于下次行經(jīng)第5天依據(jù)上述用藥方案進(jìn)行1個(gè)周期治療，共治療2個(gè)月經(jīng)周期。此外，在術(shù)后2～4周接受宮腔鏡復(fù)查。對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，記錄手術(shù)次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)、手術(shù)次數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率（子宮穿孔、水中毒等）。

宮腔形態(tài)恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治愈：形態(tài)正常，內(nèi)膜非常光滑，清晰看見其兩側(cè)宮角與相應(yīng)輸卵管開口部;有效：形態(tài)基本正常，依然存在粘連現(xiàn)象，無(wú)法清晰看見其中一側(cè)宮角與相應(yīng)輸卵管開口部;無(wú)效：形態(tài)未發(fā)生明顯改變[6]。

月經(jīng)恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治愈：月經(jīng)量完全恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：相較于術(shù)前，月經(jīng)量一定程度上增加，但沒有恢復(fù)正常;無(wú)效：月經(jīng)量未產(chǎn)生明顯改變[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s）表示，使用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采取秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯短于觀察組（P<0.001），觀察組術(shù)中出血量與手術(shù)次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.2 術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)比較

觀察組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)效果比較

觀察組月經(jīng)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生水中毒1例，對(duì)照組發(fā)生子宮穿孔1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（確切概率法P=1.000）。

3 討? 論

電切手術(shù)治療對(duì)子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生的電熱作用，非常容易出現(xiàn)術(shù)后再粘連情況。冷刀分離一般經(jīng)操作通道放置型號(hào)4FR器械，至患者宮腔進(jìn)行分離，由于器械精細(xì)并且銳利，故通常要求術(shù)者掌握手術(shù)各項(xiàng)操作，可以準(zhǔn)確評(píng)估宮腔情況[8～12]。HEOS冷刀宮腔鏡平行視野手術(shù)操作系統(tǒng)屬于新型操作系統(tǒng)，其合理利用光學(xué)特征，把以往直鏡視野系統(tǒng)變成了平行視野系統(tǒng)，有效增加了操作空間，可以提高器械操作靈活性[12～13]。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)次數(shù)相較于對(duì)照組顯著減少，與相關(guān)研究結(jié)論一致[14～16]。說明宮腔鏡冷刀切除治療中重度IUA，可有效減少患者出血量及術(shù)后再次手術(shù)次數(shù)?？赡苡捎贖EOS冷刀宮腔鏡所采取的平行視野系統(tǒng)有效擴(kuò)大了術(shù)者操作空間，使其操作器械更為方便，對(duì)患者造成的損傷更小，因此術(shù)中出血量更少[17～19]。術(shù)后再次手術(shù)主要與宮腔再粘連有關(guān)，宮腔鏡冷刀切除術(shù)中，采取微型雙開彎剪（亦可采取單開尖剪）有效分離宮體與其底部致密粘連，防止電極對(duì)子宮內(nèi)膜組織的熱傳導(dǎo)或者輻射損傷，同時(shí)避免了電切手術(shù)對(duì)輸卵管開口造成的損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)宮腔輸卵管堵塞、宮腔再粘連事件風(fēng)險(xiǎn)，從而減少手術(shù)次數(shù)[20～22]。本研究中，觀察組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)效果及月經(jīng)恢復(fù)效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示宮腔鏡冷刀切除更利于中重度IUA患者術(shù)后宮腔與月經(jīng)恢復(fù)。予以電切術(shù)治療時(shí)，電刀為能量器械產(chǎn)生電熱作用，可以加劇體內(nèi)殘存子宮內(nèi)膜與相應(yīng)肌層損傷，影響子宮內(nèi)膜血供，最終影響手術(shù)效果。冷刀術(shù)中，HEOS宮腔鏡組成為基本系統(tǒng)套裝以及電切系統(tǒng)套裝，其中基本套裝管鞘設(shè)有4.3操作孔道，能夠放置直徑3 mm微手術(shù)器械冷切處理宮腔粘連，有效避免點(diǎn)熱作用對(duì)粘連帶鄰近內(nèi)膜組織造成再次損傷，獲得確切手術(shù)效果，更利于患者康復(fù)[23]。本研究中，兩組子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥情況相當(dāng)，均較少，表明這兩種手術(shù)方式術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上，對(duì)中重度IUA采取HEOS宮腔鏡冷刀切除術(shù)，可有效減輕手術(shù)操作損傷，減少術(shù)中出血量與手術(shù)次數(shù)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-24 修回日期：2021-08-11）

（編輯：潘明志）