梁武華 劉偉武 梁敏煜 周海燕 吳耀勛

【摘要】 目的 分析2017～2020年玉林市新生兒呼吸道感染患者的病原菌的分布及耐藥性。

方法 采用自動(dòng)化儀器MIC法、紙片擴(kuò)散法（KB法）對(duì)臨床分離株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并按2017年CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用WHONET 5.6 軟件，對(duì)玉林市7家二級(jí)以上醫(yī)院呼吸道標(biāo)本分離菌作前瞻性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果 2017～2020年7家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本共分離出1400株細(xì)菌，革蘭陰性菌占82.71%，革蘭陽性菌占16.86%。常見細(xì)菌依次為肺炎克雷伯菌（45.07%）、大腸埃希菌（18.71%）、金黃色葡萄球菌（13.29%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（6.14%）、銅綠假單胞菌（3.64%）、陰溝腸桿菌（1.79%）、無乳鏈球菌（1.93%）、嗜麥芽黃單胞菌（1.50%）等。藥敏結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)67.20%，對(duì)紅霉素的耐藥率為58.60%，對(duì)克林霉素耐藥率為24.73%。MRSA檢出率為65.05%。發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素耐藥株3株。無乳鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林類等100%敏感，對(duì)克林霉素耐藥率為25.93%，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為18.52%、14.81%。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率分別為75.59%和61.45%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢唑啉耐藥率為63%以上，對(duì)碳青霉烯類耐藥率為52%左右。大腸埃希菌頭孢唑林、哌拉西林耐藥率分別為37.02%和40.08%，對(duì)碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率在2%以下。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率為55%，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率在60%左右，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥率在53%～67%。銅綠假胞菌對(duì)對(duì)氨芐西林耐藥率為74.51%，對(duì)碳青霉烯類、氨曲南耐藥率小于6.0%。

結(jié)論 新生兒呼吸道分離菌以陰性桿菌為主，耐碳青霉烯類桿菌居多，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌呈多重、高水平耐藥，臨床應(yīng)重視耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 呼吸道感染;細(xì)菌耐藥;耐藥監(jiān)測(cè)

中圖分類號(hào)：R378?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.003

Analysis of distribution and drug resistance of pathogens causing neonatal respiratory tract infection in Yulin from 2017 to 2020

LIANG Wuhua LIU Weiwu LIANG Minyu ZHOU Haiyan WU Yaoxun

（ . Departmentb of Neonatology， 1b. Department of Obstetrics， Yulin Maternal and Child Health Hospital， Yulin 537000， Guangxi， China; 2. Department of Clinical Medicine， Jilin Medical University， Jilin 132000， Jilin， China）

【Abstract】 Objective To analyze the distribution and drug resistance of?? pathogens in patients with neonatal respiratory tract infection in Yulin? from 2017 to 2020.

Methods Automatic instrument mic method and disk diffusion method （KB method） were used for drug sensitivity test of clinical isolates， and the results of drug sensitivity test were judged according to CLSI standard in 2017. WHONET 5.6 software was used for prospective statistical analysis of bacteria isolated from respiratory tract samples from 7 secondary or above hospitals in Yulin city.

Results From 2017 to 2020， 1400 strains of bacteria were isolated from respiratory specimens of 7 hospitals， among which gram-negative bacteria accounted for 82.71% and Gram-positive bacteria accounted for 16.86%. Common bacteria in order were Klebsiella pneumoniae （45.07%）， Escherichia coli （18.71%）， Staphylococcus aureus （13.29%）， Acinetobacter baumannii （6.14%）， Pseudomonas aeruginosa（3.64%）， Enterobacter cloacae（1.79%）， Streptococcus agalactiae （1.93%）， and Xanthomonas maltophilia （1.50%）. The results of drug sensitivity showed that the resistance rate of Staphylococcus aureus to penicillin was 67.20%， the resistance rate to erythromycin was 58.60%， and the resistance rate to clindamycin was 24.73%. The detection rate of MRSA was 65.05%. Three vancomycin resistant strains were found. Streptococcus agalactiae was 100% sensitive to penicillin and ampicillin， and the resistance rate of it to clindamycin was 25.93%， and the resistance rates to levofloxacin and ciprofloxacin were 18.52% and 14.81%， respectively. The resistance rates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli to ampicillin were 75.59% and 61.45%， respectively. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to ceftazidime， cefotaxime and cefazolin was more than 63%， and the resistance rate to carbapenems was about 52%. The resistance rates of cefazolin and piperacillin of Escherichia coli were 37.02% and 40.08%， respectively， and the resistance rate to the compound preparation of carbapenems and enzyme inhibitor was below 2%. The resistance rate of the compound preparation of Acinetobacter baumannii to enzyme inhibitor was 55%， to carbapenems was about 60%， and to ceftazidime， cefepime and ceftriaxone was 53%-67%. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ampicillin was 74.51%， and to carbapenems and aztreonam was below 6.0%.

Conclusion Isolated bacteria from neonatal respiratory tract bacteria are mainly negative bacilli， and most of them are carbapenem resistant bacilli. Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii show multiple and high-level drug resistance， so the monitoring results of drug resistance should be paid attention to during clinical practice and antibiotics should be rationally used.

【Key words】 respiratory tract infection; bacterial resistance; drug resistance monitoring

呼吸道感染是新生兒最常見的感染性疾病[1]，不同時(shí)期、不同地域新生兒呼吸道感染的病原菌不盡相同[2]。隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用和濫用，細(xì)菌的耐藥性在發(fā)生明顯變化[3]。因此，需要掌握本地區(qū)新生兒呼吸道感染病原菌分布、種類及耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理用藥。本研究對(duì)2017年4月～2020年4月玉林市轄五縣（市）二區(qū)7家二級(jí)以上甲等醫(yī)院的新生兒呼吸道疾病標(biāo)本細(xì)菌進(jìn)行分析，旨在全面了解本地區(qū)新生兒呼吸道感染病原菌的分布特征和耐藥情況，為本地區(qū)新生兒科醫(yī)師合理選擇抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌

收集2017年4月～2020年4月玉林市7家二級(jí)以上甲等醫(yī)院所分離自痰液等呼吸道標(biāo)本4570株細(xì)菌臨床分離株，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》進(jìn)行細(xì)菌鑒定，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 方法

細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)采用BDPhoenix 50 全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)，藥敏結(jié)果按照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[4]，采用紙片擴(kuò)散法（KB法）或自動(dòng)化儀器法（MIC法）標(biāo)準(zhǔn)判讀。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。分析前5位革蘭陰性菌、前2位革蘭陽性菌、真菌的分布及其耐藥性。

2 結(jié)? 果

2.1 細(xì)菌分布

2017年4月～2020年4月共收集新生兒痰液標(biāo)本4570份，臨床分離出病原菌1400株， 檢出率為30.63 %。其中革蘭陰性菌1158株，占82.71%，革蘭陽性菌236株，占16.86%，真菌6株， 占0.43%。主要致病菌排位依次為：肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、無乳鏈球菌、嗜麥芽黃單胞菌、洋蔥博克霍爾德菌。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的67.93%（951/1400），其中多見者依次為肺炎克雷伯菌45.07%（631/1400）、大腸埃希菌18.71%（262/1400）、陰溝腸桿菌1.79%（25/1400）;不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的11.43%（160/1400），其中多見者依次為鮑曼不動(dòng)桿菌6.14%（86/1400）、銅綠假單胞菌3.64%（51/1400）、嗜麥芽黃單胞菌1.50%（21/1400）。革蘭陽性菌中多見者依次為金黃色葡萄球菌13.29%（186/1400）、無乳鏈球菌1.93%（27/1400）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

2.2 主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

（1）金黃色葡萄球菌：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的檢出率為65.05%，克林霉素耐藥率為24.73%，檢出耐萬古霉素菌株3株，對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)67.20%，對(duì)紅霉素的耐藥率為58.60%，而對(duì)喹諾酮類耐藥率低，為2%～6%。（2）無乳鏈球菌：對(duì)青霉素、氨芐西林等100%敏感，對(duì)紅霉素耐藥率為3.70%，對(duì)克林霉素耐藥率為25.93%，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率為14%～18%。未檢出耐萬古霉素菌株。見表2。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率大于75.59%，對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉等耐藥率為63%～66%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-舒巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率達(dá)45%～50%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率為52.14%、美羅培南為52.61%，對(duì)喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率在2%左右。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率為61.45%，對(duì)頭孢唑林、哌拉西林耐藥率分別為37.02%和40.08%，對(duì)其他頭孢類（頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢曲松）耐藥率為6%～13%，對(duì)碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率在2%以下，對(duì)喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率為17%左右。陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林耐藥率為64%～68%，對(duì)頭孢呋辛、頭孢西丁耐藥率為28%左右，對(duì)碳青霉烯類耐藥率為24%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-舒巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率達(dá)8%。見表3。

2.3.2 主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥率

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥率為53%～67%。對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）的耐藥率分別為60%和63%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦）的耐藥率為55%左右，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為3%左右，對(duì)氨曲南天然耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林耐藥率為74.51%，對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）耐藥率小于6.0%，對(duì)氨曲南耐藥率低于5.88%，對(duì)頭孢他啶、哌拉西林耐藥率分別為17.65%和21.57%。見表4。

2.4 真菌的耐藥率

檢出白假絲酵母菌5株，占0.36%，未查出耐藥菌株。

3 討? 論

3.1 細(xì)菌分布概況

新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)不成熟，對(duì)病原菌的阻擋和清除能力不足，且免疫功能低下，故呼吸道感染是新生兒感染的主要途徑，細(xì)菌是新生兒呼吸道感染中主要的病原菌[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示：2017年4月～2020年4月送檢的新生兒痰液標(biāo)本共 4570 份，分離出病原菌 1400株，檢出率為30.63%。分離菌以革蘭陰性桿菌為主，占82.71%。革蘭陰性桿菌感染主要為肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌為主，與付盼等人[6]的報(bào)道基本一致。主要致病菌排位依次為：肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、無乳鏈球菌、嗜麥芽黃單胞菌、洋蔥博克霍爾德菌，與汪倩鈺等[7]報(bào)道的順序有明顯差異，說明新生兒呼吸道感染的病原菌分布和構(gòu)成，在不同地區(qū)存在一定差異。發(fā)生差異的原因，可能與各地區(qū)地理、氣候條件、生活習(xí)慣等有關(guān)[7]。臨床上要關(guān)注本地區(qū)呼吸道感染病原菌的分布、變化趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性地制定合理有效的預(yù)防控制措施[8]。

3.2 革蘭陽性菌感染耐藥性分析

金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌同屬于革蘭陽性球菌，是導(dǎo)致新生兒細(xì)菌感染的重要病原菌。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生凝固酶，屬于常見致病菌。本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)： 金黃色葡萄球菌檢出率為13.29%，耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的檢出率為65.05%， 高于SEAS等[9]報(bào)道的MRSA的比例（44.7%）。MRSA 的耐藥性強(qiáng)，對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)67.20%以上，對(duì)紅霉素耐藥率為58.60%，青霉素、紅霉素類藥物作為一線用藥已不合適?？肆置顾啬退幝蕿?4.73%，檢出耐萬古霉素菌株3株，需引起臨床高度重視。對(duì)喹諾酮類耐藥率低，但喹諾酮類藥物可潛在影響嬰兒軟骨發(fā)育，這阻礙其在新生兒科中的應(yīng)用。無乳鏈球菌是圍產(chǎn)期感染中占第一位的致病菌，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)，或通過吸入無乳鏈球菌感染的羊水，導(dǎo)致肺部感染。無乳鏈球菌檢出率為1.93%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[10]比例（1.61%）接近。雖然檢出率不高，但一旦感染，往往誘發(fā)新生兒敗血癥，死亡率高[11]。本研究中無乳鏈球菌對(duì)青霉素100%敏感，對(duì)紅霉素耐藥率為3.70%，提示臨床上對(duì)于該類細(xì)菌感染，可以首選上述藥物。對(duì)克林霉素耐藥率為25.93%，對(duì)喹諾酮類的耐藥率為14%～18%，提示克林霉素可作為一線用藥。

3.3 革蘭陰性桿菌感染耐藥性分析

腸桿菌科細(xì)菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，在自然界中分布廣泛， 定植于人體腸道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低，或長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)可引起感染，是引起醫(yī)院感染最常見的病原菌[12]。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林均保持較高的耐藥率，需注意產(chǎn)酶菌株的產(chǎn)生及對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物廣泛耐藥的問題，臨床上應(yīng)避免使用該類抗菌藥物。對(duì)亞胺培南、美羅培南、酶抑制劑復(fù)合制劑具有較高的敏感性，耐藥率均在8%以下，說明酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類對(duì)大腸埃希菌具有良好的抗菌活性，臨床上可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇用藥。我國CHINET網(wǎng)監(jiān)測(cè)顯示[13]，2018年肺炎克雷伯菌在臨床分離的腸桿菌中，已經(jīng)超越大腸桿菌，成為第一位致病菌。肺炎克雷伯菌為重要的條件致病菌，近年來已逐漸成為NICU分離出的主要革蘭陰性桿菌[14]。本調(diào)查監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：檢出肺炎克雷伯菌（45.07%）、大腸埃希菌（18.71%）與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本地區(qū)肺炎克雷伯菌感染顯著特點(diǎn)表現(xiàn)為耐藥率高且為多重耐藥：對(duì)氨芐西林耐藥率大于75.59%，對(duì)哌拉西林、對(duì)頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢唑啉等耐藥率為63%～66%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-舒巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率達(dá)45%～50%。尤其值得注意的是：肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率為52.14%、美羅培南為52.61%，明顯高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，說明本地區(qū)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌株較多，考慮與本地區(qū)使用碳青霉烯類抗菌藥物強(qiáng)度大有關(guān)，值得警惕和關(guān)注。肺炎克雷伯菌產(chǎn)碳青霉烯酶是導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素耐藥的重要原因[15]。碳青霉烯酶耐藥基因除了通過克隆播散外，還可通過質(zhì)粒、整合子、插入序列等轉(zhuǎn)移性基因原件，在腸桿菌科細(xì)菌中進(jìn)行水平傳播;產(chǎn)酶菌株往往攜帶不止一種耐藥基因，故表現(xiàn)為多重耐藥[16]。面對(duì)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率較高，對(duì)多數(shù)臨床常用抗生素耐藥率增加的嚴(yán)峻形勢(shì)，臨床要引起高度重視，對(duì)該類耐藥菌株，要主動(dòng)、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，采取相關(guān)措施，規(guī)范抗菌藥物使用，控制此類細(xì)菌傳播[17]。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主，是引起醫(yī)院感染常見的條件致病菌。本次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素均呈現(xiàn)高水平耐藥，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥率為53%～67%。對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）的耐藥率分別為60%和63%，明顯高于唐震海等[18]報(bào)道的結(jié)果。對(duì)酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦）的耐藥率為55%左右，但對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率為3%左右，提示可以采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的抗感染治療。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林耐藥率為74.51%，對(duì)氨曲南耐藥率低于5.88%，對(duì)頭孢他啶、哌拉西林耐藥率為17%～22%，對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）總體耐藥率相對(duì)較低，小于6.0%，可以適當(dāng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。非發(fā)酵菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，并且容易在治療過程中產(chǎn)生獲得性耐藥[19]，給臨床治療帶來困難，所以臨床?？紤]聯(lián)合治療。

3.4 真菌感染耐藥性分析

真菌感染主要以白假絲酵母菌（5株，0.36%）為主，廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，破壞正常菌群引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致真菌繁殖，臨床應(yīng)引起高度重視，需合理使用抗菌藥物，避免濫用。

綜上所述，本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本地區(qū)新生兒呼吸道感染病原菌分布廣泛，主要以革蘭陰性桿菌為主，腸桿菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占比例較大，多為條件致病菌，呈現(xiàn)高水平耐藥和多重耐藥。一方面與嬰兒免疫功能低下，細(xì)菌易感有關(guān);另一方面與抗菌藥物不合理應(yīng)用有關(guān)。廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性也在增加。碳青霉烯類抗生素應(yīng)用逐年遞增，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌也顯著增加，給臨床治療帶來很大困難。新生兒科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感控部門、藥學(xué)等多部門合作，監(jiān)測(cè)本院、本地區(qū)細(xì)菌分布特點(diǎn)和耐藥性，落實(shí)感控措施，積極預(yù)防醫(yī)院感染。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗生素，限制廣譜抗生素使用，減少碳青霉烯類抗生素過度使用。降低抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥性的選擇壓力，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

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（收稿日期：2021-07-03 修回日期：2021-09-13）

（編輯：梁明佩）