程曙杰　屈平保

[摘 要] 目的：比較不同手術(shù)方案治療精索靜脈曲張癥的療效、安全性與經(jīng)濟(jì)性。方法：2011年5月—2015年5月收治的78例精索靜脈曲張癥患者，按照患者意愿將其納入開放組（n=22）、腹腔鏡組（n=38）、顯微鏡組（n=18），分別實(shí)施開放手術(shù)、腹腔鏡下、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎，比較3組患者手術(shù)、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化。 結(jié)果：腹腔鏡組、顯微鏡組術(shù)后2 h VAS評(píng)分、出院至恢復(fù)工作時(shí)間、治療費(fèi)用均低于開放組，腹腔鏡組、開放組、顯微鏡組手術(shù)時(shí)間依次增加，腹腔鏡組、顯微鏡組、開放組住院時(shí)間依次增加；腹腔鏡組、顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者術(shù)后6個(gè)月精子密度、前向運(yùn)動(dòng)、EDV均較術(shù)前升高，PSV、RI、PR均較術(shù)前降低，腹腔鏡組、顯微鏡組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，鑒于顯微鏡技術(shù)手術(shù)時(shí)間較長、操作稍顯復(fù)雜的弊端，腹腔鏡術(shù)式可作為精索靜脈曲張癥的首選方案。

[關(guān)鍵詞] 開放；顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈結(jié)扎；精索靜脈曲張

中圖分類號(hào)：697 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-042-03

DOI：10.11876/mimt201606016

Comparison of different surgical procedures for the treatment of patients with varicocele CHENG Shujie，QU Pingbao. （Department of Urology，Tongren Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336 China.）

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the efficacy， safety and economy of different surgical procedures for the treatment of the patients with the varicocele. Methods： 78 cases of patients with varicocele hospitalized in our hospital from May 2011 to May 2015， included in the open surgery group （n=22） and laparoscopy group （n=38）， microscopy group （n=18） according to the wishes of patients， respectively conducted the spermatic vein ligation in open surgery， under the laparoscope and microscope， operation， recovery， complication， testicular hemodynamic parameters changes before and after surgery were compared among three groups of patients. Results： VAS scores evaluated at 2 h after surgery， the duration from the discharge to return to work， treatment costs in the laparoscopy group and microscopy group， were all lower than in the open surgery group， and the time of operation increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， open surgery group and microscopy group， the time of hospitalization increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， microscopy group and open group； incidences of complications in laparoscopic group and microscope group were both lower than in open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Sperm density， forward movement and EDV of the three groups of patients 6 months after surgery were all higher than those before operation， PSV， RI and PR in three groups were all lower as compared with the preoperation， the change in groups of laparoscopy and microscopy were more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusions： Compared with traditional open surgery， spermatic vein ligation under laparoscope and microscope， can reducing the risk of postoperative complications on the basis of guaranteing treatment effect， in view of the shortcomings of microscopy， long operation time and complicated performance， laparoscopy may be the first choice for treatment of varicocele.

[Key words] open； microscopy； laparoscopy； varicocele

精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)結(jié)扎精索靜脈是阻止靜脈反流、改善睪丸生精能力的重要手段，當(dāng)前臨床常用的手術(shù)方案包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)等[2]。本研究就上述3種手術(shù)方案治療精索靜脈曲張癥的療效與安全性進(jìn)行了比較，并在總結(jié)過往文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于療效評(píng)價(jià)[3]，取得了可靠結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月—2015年5月收治的78例精索靜脈曲張癥患者，均經(jīng)體格檢查與影像學(xué)檢查確診原發(fā)性精索靜脈曲張癥[4]后入組，排除合并其他生殖系統(tǒng)疾病及繼發(fā)性精索靜脈曲張癥者。按照患者意愿，將其分別納入開放組（n=22）、腹腔鏡組（n=38）、顯微鏡組（n=18），各組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病變部位、曲張程度及主要臨床表現(xiàn)等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與患者知情同意。

1.2 治療方案

開放組患者經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎，具體操作參照文獻(xiàn)[5]。

腹腔鏡組于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎。于后腹膜靠近內(nèi)環(huán)口處確認(rèn)精索靜脈與輸精管交叉點(diǎn)，自患側(cè)內(nèi)環(huán)口精索靜脈前段作一1 cm縱向切口，游離精索靜脈并以鈦夾鉗夾切斷，排盡氣腹，縫合切口，結(jié)束手術(shù)[6]。

顯微鏡組于顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎。行精索阻滯結(jié)合局部浸潤麻醉，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方陰囊根部作一2 cm切口，游離精索并提出切口外固定，于顯微鏡輔助下依次結(jié)扎切斷提睪肌靜脈、精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈穿支及精索外靜脈，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間等治療指標(biāo)?；謴?fù)情況以術(shù)后精液質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)，包括精子密度、前向運(yùn)動(dòng)及精子正常形態(tài)，檢測(cè)方法參照《人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊(cè)》[8]；睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括左側(cè)睪丸收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

腹腔鏡組、顯微鏡組術(shù)后2 h VAS評(píng)分、出院至恢復(fù)工作時(shí)間、治療費(fèi)用均低于開放組，腹腔鏡組、開放組、顯微鏡組手術(shù)時(shí)間依次增加，腹腔鏡組、顯微鏡組、開放組住院時(shí)間依次增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

顯微鏡組無并發(fā)癥，腹腔鏡組精索水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.63%，開放組精索水腫、局部皮膚疼痛各2例，睪丸萎縮與睪丸鞘膜積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率27.27%。腹腔鏡組、顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年內(nèi)，開放組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為9.09%，腹腔鏡組、顯微鏡組均未見復(fù)發(fā)。

2.3 恢復(fù)情況

3組患者術(shù)后6個(gè)月精子密度、前向運(yùn)動(dòng)均較術(shù)前升高，腹腔鏡組、顯微鏡組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精子正常形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 睪丸血流動(dòng)力學(xué)變化

3組患者術(shù)后6個(gè)月PSV、RI、PR均較術(shù)前降低，EDV均較術(shù)前升高，腹腔鏡組、顯微鏡組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡組、顯微鏡組同時(shí)期睪丸血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

原發(fā)性精索靜脈曲張癥多由精索內(nèi)靜脈瓣膜功能失效或血液回流受阻所致，血液反流、重水壓力增加引發(fā)的蔓狀靜脈叢異常伸長、迂曲、擴(kuò)張是導(dǎo)致患者陰囊墜脹感甚至不育的主要原因[10]。Jargiello等[11]指出，及時(shí)解除精索靜脈曲張對(duì)于睪丸組織學(xué)及精液質(zhì)量異常的糾正具有重要意義。

傳統(tǒng)開放手術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的精索靜脈曲張癥治療方案，其操作簡單、耗時(shí)短、成本低廉的優(yōu)勢(shì)有利于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。但該術(shù)式的弊端也同樣明顯，即切口位置較低導(dǎo)致結(jié)扎部位靠近陰囊，此處較多的靜脈分支可對(duì)結(jié)扎效果造成一定影響，并導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升[12]，本研究僅開放組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由于開放手術(shù)無法完全分離睪丸動(dòng)脈與精索淋巴管，可能因上述結(jié)構(gòu)誤結(jié)扎導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[13]。

自20世紀(jì)90年代初腹腔鏡被首次應(yīng)用于精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎以來，該術(shù)式良好的安全性已得到廣泛認(rèn)可[14-15]。其優(yōu)勢(shì)在于可術(shù)中具有3倍放大作用，能夠顯著提高術(shù)野清晰度，為操作精細(xì)度與簡便性的優(yōu)化奠定了良好基礎(chǔ)；與此同時(shí)，腹腔鏡下高位結(jié)扎操作，能夠進(jìn)一步避免睪丸損傷，將患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率控制在2.63%。與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短、切口較小、恢復(fù)速度快且不易遺留明顯瘢痕，對(duì)于減輕醫(yī)師工作量、促進(jìn)患者康復(fù)均具有重要意義[16]。本研究腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間最短，且恢復(fù)情況與顯微鏡組無異。

較腹腔鏡而言，顯微鏡可進(jìn)一步放大手術(shù)視野，為睪丸動(dòng)脈、淋巴管的辨認(rèn)與保留創(chuàng)造良好的條件，故能夠在避免影響患側(cè)靜脈回流的同時(shí)，避免曲張靜脈漏結(jié)扎，從而保證治療效果、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究就3組患者精子密度、前向運(yùn)動(dòng)及正常形態(tài)進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，不同手術(shù)方案在消除患者不適癥狀的同時(shí)，對(duì)其精液質(zhì)量的改善亦具有積極意義，而腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)可進(jìn)一步提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者生育能力的恢復(fù)，與Wang等[17]研究結(jié)果一致。睪丸血流動(dòng)力學(xué)變化可顯現(xiàn)出精索靜脈曲張癥患者病情程度、睪丸能量代謝變化，腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)對(duì)睪丸生精能力的改善也可能是促進(jìn)患者精子質(zhì)量提高的重要原因。

顯微鏡組與腹腔鏡組治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明顯微鏡手術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大幅增加，但該術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高，且較為復(fù)雜的操作在一定程度上導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間延長、住院時(shí)間增加，為臨床廣泛推廣制造了一定障礙。

總之，在3種手術(shù)方案中，顯微鏡下、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎療效與安全性均更為理想，但顯微鏡術(shù)式存在手術(shù)時(shí)間偏長、操作復(fù)雜且設(shè)備要求高的弊端，對(duì)于大量基礎(chǔ)條件不足的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎不失為一種安全、可靠的手術(shù)方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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