陳 苗，尹曉清

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)也稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是以取自健康動(dòng)脈或靜脈的血管移植物在一條或多條阻滯的冠狀動(dòng)脈周?chē)⑴月返氖中g(shù)，是治療冠心病的主要手術(shù)方法，已在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，并已被證明可降低冠心病病死率[1-2]。但CABG患者術(shù)前由于離開(kāi)熟悉的家庭環(huán)境及疾病的威脅等原因，大多數(shù)患者在術(shù)前均經(jīng)歷了不同程度的恐懼和焦慮，尤其是在術(shù)前一晚患者的焦慮程度及睡眠問(wèn)題達(dá)到高峰[3]。有研究表明，焦慮與死亡和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與疾病嚴(yán)重程度、抑郁和健康行為無(wú)關(guān)[4-5]。同時(shí)ARTHUR等[6]認(rèn)為，大多數(shù)患者在CABG前感受到的不確定性和恐懼多于胸痛，焦慮直接影響患者的免疫系統(tǒng)和術(shù)后的康復(fù)過(guò)程，從而影響患者生活質(zhì)量。然而，目前在CABG前患者焦慮、睡眠狀況并未引起太多關(guān)注。支持性教育是幫助患者提供可利用的資源，使患者提高疾病認(rèn)知、改善負(fù)性情緒積極應(yīng)對(duì)疾病的一種教育方式，國(guó)外已在慢病管理中開(kāi)展支持性教育活動(dòng)，支持性教育是慢病患者重要的支持網(wǎng)絡(luò)。本研究旨在通過(guò)護(hù)士主導(dǎo)的支持性教育干預(yù)降低CABG患者術(shù)前焦慮水平，從而提高患者睡眠質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年1月至2019年12月本院收治的行CABG患者160例，其中男83例(51.88%)，女77例(48.12%)；年齡：<40歲34例(21.25%)，40～<60歲50例(31.25%)，≥60歲76例(47.50%)；文化程度：初中及以下87例(54.38%)，高中37例(23.12%)，中專(zhuān)及以上36例(22.50%)；職業(yè)：農(nóng)民78例(48.75%)，工人44例(27.50%)，干部20例(12.50%)，其他18例(11.25%)。采用抽簽的方式隨機(jī)將160例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。2組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)非急診CABG患者；(2)首次接受心臟類(lèi)手術(shù)；(3)住院前無(wú)睡眠障礙病史及焦慮和心理障礙；(4)無(wú)認(rèn)知障礙，能進(jìn)行語(yǔ)言交流；(5)知情同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在急性血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題；(2)因各種原因于術(shù)前取消CABG；(3)術(shù)前轉(zhuǎn)院或退出本研究。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)注意事項(xiàng)告知、術(shù)前宣教、患者及家屬提問(wèn)答疑等。考慮到CABG患者一般于術(shù)前至少2 d住院，因此，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上在住院后每天下午4:00-6:00進(jìn)行至少連續(xù)2 d的支持性教育干預(yù)。具體方法：(1)成立支持性教育干預(yù)小組，由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名、心理咨詢(xún)師1名、醫(yī)師1名組成，其中醫(yī)師負(fù)責(zé)為患者解答臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)完成小組成員支持性照護(hù)培訓(xùn)管理；護(hù)士負(fù)責(zé)連續(xù)性照護(hù)、健康教育，以及在心理咨詢(xún)師指導(dǎo)下實(shí)施壓力釋放相關(guān)活動(dòng)；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理活動(dòng)相關(guān)指導(dǎo)。(2)小組培訓(xùn)，由1名工作5年以上的臨床護(hù)士擔(dān)任教員，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為8學(xué)時(shí)，包括支持性教育的職責(zé)、CABG相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、情緒支持和正向引導(dǎo)等壓力管理方法。(3)支持性教育程序與內(nèi)容。術(shù)前由小組心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)體情況及需求制訂壓力管理方案；壓力管理實(shí)施開(kāi)始由護(hù)士主導(dǎo)，患者自述病情及患病經(jīng)歷，與患者取得共情共識(shí)，了解患者訴求及焦慮心理，糾正患者對(duì)疾病或治療方式的誤解；引入壓力管理方法，鼓勵(lì)患者放松，深呼吸，引導(dǎo)想象等，正向引導(dǎo)患者情緒，并建議患者在睡前使用該方法。每次干預(yù)時(shí)間為45～60 min，根據(jù)患者需要加以調(diào)整。

1.2.2評(píng)價(jià)工具 (1)采用SPIELBERGER等制訂的狀態(tài)焦慮量表(S-AI)[7]測(cè)量患者入院當(dāng)天和術(shù)前一晚的焦慮狀態(tài)，該量表由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為20～80分。評(píng)分越高表示焦慮越嚴(yán)重，<50分為正常，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示嚴(yán)重焦慮。(2)采用我國(guó)學(xué)者劉賢臣等翻譯的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表精簡(jiǎn)版[8]評(píng)估2組患者入院當(dāng)天和術(shù)前一晚睡眠質(zhì)量。該量表由美國(guó)匹茲堡大學(xué)BUYSEE博士編制于1989年，1996年劉賢臣等將其譯為中文，中文版在中國(guó)大學(xué)生、失眠癥、抑郁癥、神經(jīng)癥患者中的信度和效度已得到肯定。該量表由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個(gè)維度組成，包含18個(gè)條目。每個(gè)條目按likert 4級(jí)評(píng)分法，計(jì)0～3分，總分0～21分。評(píng)分大于或等于8分表示存在睡眠障礙，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后S-AI評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者均為中度焦慮，S-AI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，對(duì)照組患者為輕度焦慮，觀察組患者為無(wú)焦慮，觀察組患者S-AI評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后S-AI評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后PSQI量表評(píng)分比較 干預(yù)前，對(duì)照組患者中98.75%(79/80)的患者反映有不良睡眠，僅1.25%(1/80)的患者反映睡眠良好；觀察組患者中31.25%(25/80)的患者反映睡眠不佳，68.75%(55/80)的患者反映睡眠良好，且2組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者PSQI量表評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后PSQI量表評(píng)分比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施支持性教育干預(yù)前，2組患者S-AI和PSQI量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者焦慮水平均處于較高水平，睡眠質(zhì)量處于較低水平，多數(shù)患者反應(yīng)睡眠質(zhì)量不佳，說(shuō)明CABG前患者普遍存在焦慮和睡眠質(zhì)量不高的問(wèn)題，需要護(hù)士采取更加積極、有效的干預(yù)措施。支持性教育是護(hù)士采用放松訓(xùn)練、有效溝通等措施，使患者了解疾病及相關(guān)治療護(hù)理，從而引導(dǎo)患者緩解心理焦慮問(wèn)題的一種教育手段。支持性教育具有改善患者情緒、緩解精神壓力的作用，已被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期、住院患者相關(guān)焦慮的緩解中，并被證明能有效減輕患者焦慮水平[9]。盧瑞利等[10]研究表明，肌肉放松干預(yù)能有效降低CABG患者術(shù)前焦慮。王康麗[11]研究了教育干預(yù)對(duì)心臟病患者減輕焦慮、改善康復(fù)的效果，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，教育干預(yù)組患者表現(xiàn)出更低的焦慮水平和更高的睡眠質(zhì)量。王佳音等[12]研究表明，使用非藥物減輕焦慮方法能有效降低患者焦慮水平。MASHAYEKHI等[13]研究表明，使用眼罩可改善冠心病監(jiān)護(hù)病房住院患者睡眠質(zhì)量。ZEIGHAMI等[14]研究表明，使用柑橘橙香味香精可改善住院患者睡眠質(zhì)量。彭利芳等[15]認(rèn)為，按摩療法能有效改善冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者睡眠，減少疲勞。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，表明使用支持性教育能改善患者的焦慮水平及睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后S-AI和PSQI量表評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院當(dāng)天向患者發(fā)放CABG健康教育學(xué)習(xí)手冊(cè)，由小組心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)體情況及需求制訂壓力管理方案。住院期間實(shí)施支持性教育，每天1次，每次45～60 min，鼓勵(lì)患者自述病情及患病經(jīng)歷，與患者取得共情共識(shí)，了解患者訴求及焦慮心理，引入壓力管理方法，鼓勵(lì)患者放松、深呼吸、引導(dǎo)想象等，正向引導(dǎo)患者情緒。在實(shí)施支持性教育的過(guò)程中護(hù)士不僅向患者提供了充實(shí)的疾病相關(guān)知識(shí)，而且通過(guò)溝通了解了患者的疑惑并給予解答，引入壓力管理方法幫助其樹(shù)立正確的疾病觀和生活態(tài)度，進(jìn)而改善了患者的焦慮情緒，提高了睡眠質(zhì)量。由此可見(jiàn)，對(duì)CABG患者實(shí)施支持性教育具有個(gè)性化、具體化的優(yōu)勢(shì)，能給患者提供直接、高效的信息支持，能讓患者從不同層面獲取疾病支持的有效信息，使患者更好地獲得支持性教育，因此，取得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，CABG患者出于對(duì)疾病治療及預(yù)后的擔(dān)心，其焦慮水平及睡眠質(zhì)量均會(huì)受到嚴(yán)重影響，可能會(huì)影響患者預(yù)后。非藥物治療及教育是一種容易獲得、成本更低、更簡(jiǎn)單的方法，能有效緩解患者的焦慮狀態(tài)及改善睡眠質(zhì)量，因此，護(hù)士可采用支持性教育手段緩解患者焦慮、緊張情緒，從而改善患者心理狀況，幫助患者疾病恢復(fù)。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的支持性教育干預(yù)可減輕患者CABG前一晚焦慮狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量，且成本低，易于操作與推廣應(yīng)用。希望在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，增加支持性教育干預(yù)時(shí)間和評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步完善研究方案，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及深入研究，使支持性教育在患者的診治及護(hù)理過(guò)程中得到進(jìn)一步的臨床應(yīng)用。