張 勇，胡銀梅，徐 敏，李欣華

腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，其中小腸粘連是急性腸梗阻的主要病因，81%有腹腔手術病史[1]。小腸梗阻有明確手術史者復發(fā)率高，普通胃管減壓效果有限，腸梗阻導管介入治療腸梗阻可以達到有效治療效果，且可以協(xié)助明確具體梗阻部位[2]。本研究回顧分析胃管及腸梗阻導管兩種非手術治療后的臨床相關指標及治愈后資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年1月-2019年12月銀川市第一人民醫(yī)院收治的133例復發(fā)粘連性腸梗阻患者臨床資料。按照治療方法不同分為胃管組97例，患者年齡(59.3±15.5)歲,其中男性57例，女性40例，發(fā)病時間(1.8±0.8)d；導管組患者36例，年齡(56.5±16.6)歲,其中男性16例，女性20例，發(fā)病(1.7±0.7)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療方法患者及家屬均知情同意。

1.2 納入標準：①既往有腹部手術病史1年以上，且每年至少因粘連性腸梗阻常規(guī)住院治療2次以上；②影像學檢查排除絞窄、內(nèi)疝、腫瘤、急性腸扭轉(zhuǎn)等其他因素導致的梗阻；③入院后最先給予保守治療，包括胃管或腸梗阻導管等治療。

1.3 排除標準：患者入院合并難以糾正的休克、膿毒血癥及嚴重心肺功能異常。

1.4 方法

1.4.1 胃管組:患者在入院后給予胃管胃腸減壓、抗炎、禁食、灌腸等治療。

1.4.2 腸梗阻導管組:①腸梗阻導管準備，即選擇16F腸梗阻導管，在前球囊后、后球囊前端用手術縫線打結，打結要松緊適宜。②插管，先將腸梗阻導管帶導絲涂抹石蠟油后經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，再通過胃鏡用活鉗夾住導管預留打結線頭輔助導管通過幽門；當球囊通過十二指腸懸韌帶后在前球囊注入15 mL蒸餾水后撤出胃鏡，通過X線透視，觀察腸梗阻導管位置理想后拔出導絲，用導管接胃腸減壓器進行負壓吸引?；颊呋夭》亢蠼o予抗炎、禁食等治療，待腸梗阻導管到達梗阻部位后用泛影葡胺造影，以檢查梗阻部位情況。

1.5 臨床相關指標觀察：觀察患者入院及治療3 d后白細胞及超敏C-反應蛋白、住院總費用、住院天數(shù)、24 h胃管及導管引流量、保守治療無效后手術例數(shù)及隨訪12個月復發(fā)的例數(shù)。

2 結果

2.1 2組患者治療效果及復發(fā)情況：胃管組患者治療有效率為60.82%，導管組為91.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。1年內(nèi)觀察，導管組無復發(fā)，胃管組復發(fā)率為21.65%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療有效及復發(fā)情況比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后白細胞、CRP水平和24 h液體引流量比較:腸梗阻導管組患者白細胞及CRP下降量高于胃管組(P<0.05)，24 h液體引流量明顯高于胃管組，差異均具有統(tǒng)計學有意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者白細胞、CRP和24 h液體引流量比較

2.3 2組患者住院天數(shù)、住院費用比較:2組患者平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組患者住院費用胃管組低于導管組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者住院天數(shù)、住院費用情況比較

3 討論

3.1 病因:粘連性腸梗阻病因主要由于腹、盆腔手術等多種因素造成腸粘連，致使腸內(nèi)容物通過受限，臨床上梗阻部位主要以小腸梗阻多見，且以治療后復發(fā)病例多見。

3.2 治療：單純粘連性腸梗阻發(fā)生后，普通胃管僅能在胃中進行減壓，一些患者梗阻部位較高或者沒有完全梗阻，胃管可以起到一定的減壓作用；但當梗阻部位較低或完全梗阻時胃管就起不到減壓作用，梗阻持續(xù)進而加重病情，最終需要手術治療。據(jù)文獻報道，手術是降低復發(fā)的重要手段，普通胃管減壓復發(fā)率為34.9%，手術復發(fā)率為21.3%[3]。雖然手術能夠解除梗阻，但手術粘連剝離難度大，剝離后易造成腸壁水腫，術后超過1/3的手術患者因再次粘連梗阻入院，其中30%～41%的患者需要再次手術[4]。因此，對于復發(fā)粘連性腸梗阻，一直是都是醫(yī)生和患者比較困擾的難題。

3.3 腸梗阻導管減壓治療成功率：近年來腸梗阻導管的使用是非手術治療腸梗阻的重要方法，有資料表明，采用腸梗阻導管治療腸梗阻成功率達到89.6%，而普通胃管成功率為46.7%[5]。較普通胃管，腸梗阻導管可以直接到達小腸梗阻部位，能夠吸出梗阻以上部位小腸內(nèi)的液體，使得腸管內(nèi)的壓力降低，腸壁水腫減輕，腸管血供恢復，腸蠕動增加，解除梗阻。通過腸梗阻導管到達梗阻部位后常規(guī)行造影劑檢查，利用造影劑滲透壓高的特性可以減輕腸管水腫，進一步提高非手術治療的成功率，降低手術率和腸切除率[4]。同時也使得原本需要急診手術的患者可以擇期手術，為手術準備贏得時機。本組研究結果顯示，腸梗阻導管組24 h液體引流量達(1 363.9±466.7)mL,明顯高于普通胃管組的(509.9±299.1)mL，差異均具有統(tǒng)計學有意義(P<0.05)。病例追蹤發(fā)現(xiàn)普通胃管組治療后有38例癥狀加重行手術治療，治療有效率為60.8%；腸梗阻導管組有效率達91.7%，僅有3例治療無效行手術治療，治療有效率明顯高于胃管組(P<0.05)。

3.4 腸梗阻手術治療的適應證：在非手術治療的過程中必須根據(jù)患者癥狀、體征、是否發(fā)熱、白細胞以及CRP等檢驗指標的變化來判斷疾病發(fā)展情況。但在實際臨床應用中很難準確評估梗阻患者腸管的血運情況，往往導致絞窄性腸梗阻的發(fā)生。有學者建議非手術治療3～5 d梗阻不能緩解者，則應考慮手術治療[4]。本研究中也證實了普通胃管大多數(shù)白細胞及CRP不能很快下降，而腸梗阻導管組白細胞、CRP下降明顯，差異均具有統(tǒng)計學有意義(P<0.05)。

3.5 腸梗阻導管治療的優(yōu)勢：腸梗阻導管不僅在減壓過程中優(yōu)勢明顯，并在診斷腸梗阻類型和減少復發(fā)也有著巨大的優(yōu)勢。腸梗阻導管到達梗阻部位后行造影檢查，根據(jù)造影劑能否到達遠端可以判斷梗阻狀況，為進一步治療提供依據(jù)。本研究腸梗阻導管組3例行手術治療的患者是在造影檢查時發(fā)現(xiàn)有造影劑不能順利通過梗阻部位，考慮有狹窄遂行手術治療，為了減少術后復發(fā)，術中進行了腸梗阻導管置入下腸管排列。對于腸梗阻的復發(fā)是治療的難點，文獻統(tǒng)計認為手術是減少復發(fā)的重要方法，但對比非手術治療仍有21.3%的復發(fā)率(21.3%與34.9%)[6]，腸梗阻導管治療復發(fā)性腸梗阻比普通胃管更有效(95.8%與31.6%)[6]。本研究結果顯示，腸梗阻導管組1年內(nèi)無1例復發(fā)，明顯低于胃管組21.6%的復發(fā)率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，腸梗阻導管在治療單純復發(fā)粘連性腸梗阻中能明顯提高治療有效率，降低了手術腸管切除率以及治療后復發(fā)率，并且提高診斷的高效性，具有較高臨床應用價值，值得推廣應用。但腸梗阻導管具有相對高的材料費，可能會導致患者單次住院費用的相對升高。