宋葉君，楊 輝，曹慧麗，何興月

1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

跌倒是指并非由于遭受猛烈打擊、意識(shí)喪失、突發(fā)性癱瘓或癲癇發(fā)作等原因而突發(fā)的、不自主的、非故意地倒在地面或其他較低平面的事件[1]。腦卒中病人由于存在運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙[2]、平衡問(wèn)題[3]等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致跌倒成為常見(jiàn)不良事件。據(jù)報(bào)道，70%的腦卒中病人跌倒發(fā)生在家里[4]。37%～73%的腦卒中病人在出院回家后的6 個(gè)月內(nèi)有跌倒經(jīng)歷[5]，且老年腦卒中病人跌倒率明顯高于一般老年人，即使在腦卒中后期，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)也高于同齡人[6]。Goh 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，住院期間有跌倒史的病人出院后更容易發(fā)生跌倒。估計(jì)有5%的腦卒中后病人會(huì)因跌倒而骨折、嚴(yán)重受傷，且跌倒病人還可表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁和恐懼[8]。目前，已有研究者提出對(duì)經(jīng)歷過(guò)跌倒的普通老年人給予干預(yù)措施[9]，但是對(duì)腦卒中病人跌倒的預(yù)防研究較少，且對(duì)腦卒中病人跌倒的護(hù)理評(píng)估及干預(yù)措施多聚焦于院內(nèi)，病人出院后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)往往處于中斷狀態(tài)，跌倒自我管理缺失及家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效，增加了跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外腦卒中病人跌倒預(yù)防及管理措施相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用循證方法對(duì)文獻(xiàn)中的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，以期為制訂腦卒中病人跌倒預(yù)防和管理措施提供參考，以降低腦卒中病人居家跌倒發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“腦卒中”“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦出血”“跌倒”“康復(fù)”（腦卒中部分康復(fù)指南提到跌倒預(yù)防，為保證文獻(xiàn)查全，將康復(fù)作為檢索關(guān)鍵詞）為中 文 檢 索 詞，以“cerebrovascular disorders”“stroke”“brain ischemia”“brain infarction”“poststroke”“post?stroke”“fall”“accidental falls”“rehabilition”為 英 文 檢 索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）官網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA）官網(wǎng)、歐洲腦卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）官網(wǎng)、澳大利亞國(guó)家腦卒中基金會(huì)（National Stroke Foundation，NSF）官網(wǎng)等網(wǎng)站。PubMed、The Cochrane Library、CBM 數(shù)據(jù)庫(kù)采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，其余數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站采用自由詞方式檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年9 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為腦卒中病人，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒。②文獻(xiàn)內(nèi)容包含針對(duì)腦卒中病人跌倒的干預(yù)措施或推薦措施。③文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、規(guī)范、最佳實(shí)踐建議、循證意見(jiàn)書(shū)等。④文獻(xiàn)的語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)解讀類(lèi)型的文獻(xiàn)。②重復(fù)發(fā)表或已有更新版本的文獻(xiàn)。③文獻(xiàn)翻譯版本。④信息不全面，無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 指南 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Reasearch Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ旨在評(píng)估整個(gè)健康領(lǐng)域的實(shí)踐指南質(zhì)量，可用于評(píng)價(jià)地區(qū)、國(guó)家、國(guó)際組織等發(fā)行的臨床實(shí)踐指南，包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明確性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性六大領(lǐng)域，共23 個(gè)條目。每個(gè)條目均以7 分制評(píng)價(jià)，7 分表示完全符合，1 分表示完全不符合。每個(gè)領(lǐng)域得分是先將該領(lǐng)域各條目得分相加，再將其標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域最高可能得分的百分比[某領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得的分值?最小可能分值）/（最大可能分值?最小可能分值）×100%]。通過(guò)AGREEⅡ所有條目和2 個(gè)全面評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比確定該指南的最終評(píng)價(jià)等級(jí)。

1.3.1.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。AMSTAR 包括11 個(gè)條目，主要內(nèi)容為設(shè)計(jì)方案、研究篩選和資料提取方法、檢索、納入及排除研究列表、納入研究的基本特征、內(nèi)在真實(shí)性、結(jié)果合并、發(fā)表偏倚、利益沖突等，每個(gè)條目都給予了明確解釋?zhuān)u(píng)價(jià)過(guò)程中根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告和實(shí)施情況按“是”“否”“難以回答”“不恰當(dāng)”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1.3 規(guī)范、最佳實(shí)踐建議、循證意見(jiàn)書(shū) 規(guī)范、最佳實(shí)踐建議、循證意見(jiàn)書(shū)追蹤原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，對(duì)存在分歧的文獻(xiàn)由第3名研究人員評(píng)價(jià)決定納入或者排除。

1.4 證據(jù)評(píng)價(jià) 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）確定證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別[12]。并根據(jù)JBI FAME(可行性、適宜性、有意義、有效性)結(jié)構(gòu)，結(jié)合JBI 證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)原則劃分證據(jù)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 346 篇，經(jīng)過(guò)篩選最終納入文獻(xiàn)13 篇[13?25]，其中，指南5 篇[13?17]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)5 篇[18?22]，規(guī) 范1 篇[23]，最 佳 實(shí) 踐 建 議1 篇[24]，循證意見(jiàn)書(shū)1 篇[25]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5 篇指南[13?17]，使 用AGREE Ⅱ進(jìn) 行 文 獻(xiàn) 質(zhì) 量 評(píng) 價(jià)，結(jié) 果見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5 篇系統(tǒng) 評(píng) 價(jià)[18?22]，其 中，Liu 等[18]的 研 究 除 條 目1“是 否 提 供了前期的設(shè)計(jì)方案”和條目10“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量高；Zhong 等[19]的研究除條目1“是否提供了前期的設(shè)計(jì)方案”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量高；Denissen 等[20]的研究來(lái)自The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，11 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，直接納入；Marcheschi 等[21]的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)”和條目11“是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)研究方法設(shè)計(jì)科學(xué)，整體質(zhì)量較高；Walter 等[22]的研究除條目10“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18?22]均納入研究。

2.2.3 規(guī)范、最佳實(shí)踐建議、循證意見(jiàn)書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 Kü?ükdeveci 等[25]的研究報(bào)告了系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和由Delphi 程序產(chǎn)生的78 條建議，研究方案主要采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中2 名研究者均使用AMSTAR 進(jìn)行評(píng)價(jià)。除條目1“是否提供了前期的設(shè)計(jì)方案”和條目6“是否描述納入研究的特征”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，因此納入研究。Teasell 等[24]所納入的文獻(xiàn)均為高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所推薦實(shí)踐能夠直接應(yīng)用于臨床，直接納入研究。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)[23]提出的護(hù)理實(shí)踐規(guī)范采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，6 個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)描述與匯總 通過(guò)收集納入文獻(xiàn)中所提到證據(jù)，對(duì)腦卒中病人居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施進(jìn)行匯總，最終獲得16 條最佳證據(jù)，其中，證據(jù)推薦級(jí)別為A級(jí)推薦6 條，B 級(jí)推薦10 條。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 腦卒中病人居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

3 討論

跌倒在腦卒中后的所有階段均較常見(jiàn)，可發(fā)生在急性期、康復(fù)期和慢性期。跌倒的后果包括重傷、輕傷、功能受限、活動(dòng)減少以及對(duì)跌倒的恐懼，甚至死亡，這些后果可能會(huì)對(duì)腦卒中病人的獨(dú)立性和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。較高的跌倒頻率可能是由于腦卒中前存在跌倒危險(xiǎn)因素以及腦卒中造成的損害，如力量和平衡能力下降、偏癱、知覺(jué)問(wèn)題和視覺(jué)問(wèn)題。目前，已有大量學(xué)者針對(duì)普通老年人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防計(jì)劃進(jìn)行了研究，并提出了有效、科學(xué)的干預(yù)措施，但關(guān)于腦卒中病人的跌倒危險(xiǎn)因素以及預(yù)防計(jì)劃研究較少。因此，總結(jié)針對(duì)腦卒中病人的跌倒預(yù)防干預(yù)措施對(duì)腦卒中病人、家庭照顧者具有重要意義。

中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范[23]及AHA/ASA 腦卒中康復(fù)指南[15]均推薦采用Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表對(duì)腦卒中病人進(jìn)行跌倒評(píng)估。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的第一步，預(yù)防跌倒包括使用適合的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、腦卒中的危險(xiǎn)因素分析、對(duì)過(guò)去12 個(gè)月內(nèi)的跌倒情況進(jìn)行回顧，收集并使用這些信息指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，可以最大限度地減少病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和最大限度地促進(jìn)病人恢復(fù)。但就目前而言，我國(guó)護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)估認(rèn)知及應(yīng)用較差[26]，提示護(hù)理管理者在今后培訓(xùn)中應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士該領(lǐng)域的關(guān)注。

對(duì)腦卒中病人、照顧者及其家庭成員進(jìn)行腦卒中康復(fù)教育是過(guò)渡護(hù)理的重要組成部分，其可以提高自我管理水平，提高病人和非正式護(hù)理人員的自我效能，降低腦卒中病人跌倒發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。同時(shí)，有效的健康教育還可以豐富家庭成員的腦卒中相關(guān)知識(shí)，提高其滿(mǎn)意度，改善病人抑郁狀況[27]。有效的健康教育應(yīng)該包括動(dòng)手技能培訓(xùn)、家庭環(huán)境、預(yù)防設(shè)備的正確使用以及照顧者提出問(wèn)題或要求提供其他信息的能力。

了解腦卒中病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于制訂有效的社區(qū)跌倒預(yù)防計(jì)劃至關(guān)重要。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)腦卒中病人跌倒危險(xiǎn)因素的Meta 分析顯示，平衡能力和活動(dòng)能力降低會(huì)使腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，因此預(yù)防跌倒計(jì)劃應(yīng)著重使用基于證據(jù)的干預(yù)措施（如針對(duì)肌肉力量和平衡缺陷的計(jì)劃）改善平衡和行動(dòng)能力[28]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與力量和運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)相比，太極拳改善病人平衡能力的效果更好[29?30]。Stuart 等[31]開(kāi)展了一項(xiàng)非隨機(jī)、小規(guī)模的對(duì)照研究，其以輕度至中度偏癱病人為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施基于社區(qū)的漸進(jìn)式小組鍛煉計(jì)劃，病人參與每周3 次,每次1 h 的步行、力量和平衡訓(xùn)練，結(jié)果顯示該訓(xùn)練具有一定的安全性、可行性和有效性。

4 小結(jié)

腦卒中康復(fù)階段病人常發(fā)生跌倒，可能對(duì)病人身體、心理和行為產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響。本研究從評(píng)估、健康教育、日?；顒?dòng)、家庭環(huán)境4 個(gè)方面總結(jié)了腦卒中病人跌倒預(yù)防證據(jù)，旨在幫助護(hù)理人員制訂針對(duì)居家腦卒中病人的跌倒預(yù)防干預(yù)計(jì)劃。但由于腦卒中病人跌倒危險(xiǎn)因素較多，具體證據(jù)有限，匯總的證據(jù)級(jí)別或者推薦級(jí)別較低，今后還需針對(duì)腦卒中病人跌倒的特征進(jìn)行更多的高質(zhì)量研究，并將證據(jù)總結(jié)成果在臨床加以驗(yàn)證，從而為腦卒中病人提供更加科學(xué)、個(gè)性化的居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)。