卿雅麗，陳務(wù)賢

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

隨著心臟介入診療技術(shù)的發(fā)展，心臟介入護(hù)理質(zhì)量要求不斷提高。構(gòu)建?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，能為監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)[1]，對科室落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)十分有益[2]。當(dāng)前，我國已有研究者基于結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果理論，通過德爾菲法，構(gòu)建了心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，但其尚未成為全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范性也有提升空間?，F(xiàn)通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，對心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為今后進(jìn)一步構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的敏感指標(biāo)提供參考。

1 ?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的框架

目前，我國對?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究尚處于起步階段，研究涉及的科室包括重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)室、婦產(chǎn)科等，但其研究深度不夠，有待進(jìn)一步完善[3]。?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建多以Donabedian 的結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果模型為基礎(chǔ)，從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果3 方面評價護(hù)理質(zhì)量[4]，其為護(hù)理質(zhì)量維度概念發(fā)展的基礎(chǔ)，也是目前護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的主要框架[5]。

2 ?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建方法

早期護(hù)理質(zhì)量評估指標(biāo)和參考標(biāo)準(zhǔn)主要基于描述性文獻(xiàn)和經(jīng)驗總結(jié)，通過這種方法制訂的指標(biāo)證據(jù)等級較低，循證支持力度不強(qiáng)。隨著專科護(hù)理的發(fā)展，專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建逐漸以循證研究為基礎(chǔ)，并通過質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式完成[6]，其常用的質(zhì)性研究方法主要包括文獻(xiàn)綜述、專家會議、深入訪談和德爾菲方法，而量性研究方法主要為數(shù)學(xué)統(tǒng)計分析方法，包括對信度和效度進(jìn)行定量評價和調(diào)查研究[7]。

2.1 國外?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建過程 美國護(hù)士協(xié)會及美國國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫開發(fā)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的方法分為以下8 個步驟：①全面回顧文獻(xiàn)，獲取護(hù)理內(nèi)容對病人結(jié)局產(chǎn)生影響的證據(jù)，明確指標(biāo)具體的定義，獲取具有可測量性、有效性以及準(zhǔn)確性的證據(jù)；②收集關(guān)于影響數(shù)據(jù)可靠性和有效性的因素；③對擬定指標(biāo)的定義、數(shù)據(jù)、收集方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)和形式進(jìn)行專家審核；④將修訂后指標(biāo)的定義、指導(dǎo)語和指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)分發(fā)至臨床專家處以征求其對指標(biāo)可靠性、有效性和可行性的意見；⑤整合臨床專家的反饋意見并制訂指標(biāo)定義、判斷標(biāo)準(zhǔn)和收集形式；⑥進(jìn)行試點研究，并找出影響數(shù)據(jù)收集有效性和可信性的因素；⑦確定指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集方法，形成指標(biāo)體系；⑧對數(shù)據(jù)收集者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)[8]。

2.2 我國?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建過程 我國護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建過程借鑒了國外指標(biāo)構(gòu)建經(jīng)驗，一般過程為成立研究小組，通過回顧大量文獻(xiàn)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量和等級評定，采用專家深度訪談法、內(nèi)容分析法、課題小組討論法等方法初步構(gòu)建護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)條目池，編制函詢問卷進(jìn)行專家函詢，即在匿名前提下對專家反復(fù)函詢以達(dá)成最終一致意見，最后確 定 指 標(biāo)[9?10]。

3 心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容

3.1 結(jié)構(gòu)維度指標(biāo) 結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)主要與病人、護(hù)理人員及環(huán)境結(jié)構(gòu)等方面有關(guān)[11]。病人不良結(jié)局可反映有缺陷的護(hù)理結(jié)構(gòu)，改善護(hù)理結(jié)構(gòu)有利于完善病人治療過程與提高病人治療結(jié)局。美國心臟病學(xué)會建議急性心肌梗死（AMI）護(hù)理的結(jié)構(gòu)方面包括負(fù)責(zé)提供護(hù)理的系統(tǒng)、物質(zhì)資源以及指導(dǎo)兩者相互作用的組織結(jié)構(gòu)。護(hù)理系統(tǒng)包括住院前、急診部、住院、出院計劃和門診護(hù)理；物質(zhì)資源是指用于治療病人的人員(數(shù)量、培訓(xùn)和能力)和設(shè)備；組織結(jié)構(gòu)包括機(jī)構(gòu)的政策和程序、提醒系統(tǒng)、疾病管理程序、質(zhì)量監(jiān)測和基礎(chǔ)設(shè)施改善[12]。我國心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中涉及的結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)主要包括護(hù)理人員配置、藥品設(shè)備管理、教育與培訓(xùn)和導(dǎo)管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測等方面。3.1.1 護(hù)理人員配置 19 世紀(jì)90 年代，美國護(hù)士協(xié)會開展了多項護(hù)理人力和病人結(jié)局關(guān)聯(lián)研究，證明護(hù)理人力結(jié)構(gòu)及其崗位設(shè)計與病人結(jié)局密切相關(guān)[13]，我國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心也將不同級別的護(hù)士配置作為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[14]，由此可見合理的護(hù)理人員配置對臨床工作至關(guān)重要。

3.1.2 藥品設(shè)備管理 藥品管理主要涉及高危藥品、毒麻藥品和急救藥品管理，藥品合格率直接影響病人治療和急救效率[15]。設(shè)備管理是美國心臟協(xié)會和心臟血管造影和介入學(xué)會確定的導(dǎo)管室質(zhì)量評估內(nèi)容之一[16]，主要設(shè)備包括導(dǎo)管工作站、血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)、高壓注射器、除顫儀、氧氣和負(fù)壓吸引器以及大型X 線造影機(jī)（DSA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)斷層成像系統(tǒng)（OCT）、壓力導(dǎo)絲成像設(shè)備（FFR）等腔內(nèi)影像設(shè)備，這些設(shè)備均需定期檢查與保養(yǎng)，以保證完好率[17]。

3.1.3 教育與培訓(xùn) 心臟介入治療技術(shù)發(fā)展日新月異，對護(hù)理人員的要求也不斷提高。心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中的教育與培訓(xùn)指標(biāo)包括技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率、理論考核合格率、技能操作考核合格率、晨會提問合格率、心臟介入新技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率等[18]。心臟介入新技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率高有助于新技術(shù)、新項目的安全開展。

3.1.4 導(dǎo)管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測 心臟介入導(dǎo)管室專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中的導(dǎo)管室環(huán)境與衛(wèi)生監(jiān)測指標(biāo)包括溫度及濕度設(shè)置合格率、空氣菌落數(shù)合格率和護(hù)理人員手衛(wèi)生合格率等。導(dǎo)管室是完成心臟介入治療的重要部門，同時也是醫(yī)院感染控制的重點科室，具有手術(shù)類型多、人員流動大、相對密閉、醫(yī)務(wù)人員與病人接觸較為密切等特點。溫濕度以及空氣中的沉降菌合格率直接關(guān)系到院內(nèi)感染發(fā)生率。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟(jì)的方法，護(hù)理人員手衛(wèi)生合格率可用于評價導(dǎo)管室院內(nèi)感染防控質(zhì)量[19]。

3.2 過程維度指標(biāo) 過程是結(jié)果的前饋控制，其描述的是在結(jié)構(gòu)環(huán)境屬性影響下，針對醫(yī)療服務(wù)中病人體驗和醫(yī)患交互作用的過程，提供的是滿足既定標(biāo)準(zhǔn)和消費者期望的一系列規(guī)范化行為[20]，包括疾病診斷、評估及護(hù)理等方面，具體指標(biāo)較多且復(fù)雜。國外心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中的過程維度指標(biāo)主要有非藥物治療、藥物治療、二級預(yù)防[21]，而我國關(guān)注的過程維度指標(biāo)主要為門球時間管理、出血風(fēng)險管理和病人安全管理。

3.2.1 門球時間管理 門球時間是指病人入急診科至球囊擴(kuò)張的時間[22]，是急性心肌梗死病人能否及時獲救的一項重要指標(biāo)。美國心臟病學(xué)會指南推薦，將門球時間控制在90 min 以內(nèi)，是主要質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[23]。門球時間縮短有利于提高急性心肌梗死救治成功率，但門球時間并非越短越好，它僅代表一部分心肌缺血時間，該指標(biāo)還需要配合其他指標(biāo)以提高心血管醫(yī)療救護(hù)水平。

3.2.2 出血風(fēng)險管理 由于心臟介入手術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，但病人圍術(shù)期需使用抗栓藥物等，難以避免外周血管出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。出血與病人不良預(yù)后緊密相關(guān)[24]，因而出血事件也被建議作為獨立的終點事件[25]。護(hù)士正確執(zhí)行術(shù)中抗凝給藥率，會直接影響病人術(shù)中、術(shù)后血栓及出血發(fā)生風(fēng)險，是出血風(fēng)險管理的重要指標(biāo)。于漫等[26]發(fā)現(xiàn)動靜脈穿刺后按壓操作方法、按壓力度、按壓面積等不同可導(dǎo)致拔針后滲血、皮下瘀斑、血腫發(fā)生情況不同。實施科學(xué)、有效的皮下出血風(fēng)險管理可有效改善抗栓治療病人皮下出血發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3 病人安全管理 2019 年,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標(biāo)》，內(nèi)容包括正確識別病人身份、強(qiáng)化圍術(shù)期安全管理、防范與減少意外傷害等[27]。張靜等[2]將病人身份識別準(zhǔn)確率、高危風(fēng)險評估及應(yīng)對合格率、高危藥物使用及管理合格率和危險值報告處理制度實施率作為心臟介入導(dǎo)管室病人安全質(zhì)量的三級指標(biāo)。王秋磊等[15]將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估、術(shù)中配合、病人風(fēng)險預(yù)防以及應(yīng)急能力作為心臟介入導(dǎo)管室護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的二級指標(biāo)，二者指標(biāo)都基于保障病人安全的角度而構(gòu)建。病人安全是臨床醫(yī)療護(hù)理的核心目標(biāo)，實施病人安全護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測，能有效降低病人不良事件發(fā)生率。

3.3 結(jié)果維度指標(biāo) 結(jié)果是指病人接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關(guān)知識和行為的改變。美國心臟病學(xué)會認(rèn)為對病人結(jié)局的衡量指標(biāo)應(yīng)包括風(fēng)險調(diào)整后30 d 死亡率、再入院率、健康狀況、病人滿意度。再入院率在一定程度上反映了病人疾病結(jié)局不佳以及較低護(hù)理質(zhì)量[28]。我國尚未建立完善的隨訪系統(tǒng)，病人出院后生存狀態(tài)與再入院率難以知曉，因此再入院率以及風(fēng)險調(diào)整后30 d 死亡率在我國的適用性不佳。我國常用的結(jié)局維度指標(biāo)包括不良事件(如死亡、感染、心力衰竭)發(fā)生率、健康教育情況以及滿意度等。

3.3.1 健康教育 健康教育是護(hù)士工作職責(zé)之一，王秋磊[15]在心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中將病人術(shù)后健康知識掌握率、健康教育覆蓋率以及健康行為依從性作為健康教育的三級指標(biāo)，權(quán)重依次為0.017，0.014 和0.027。已有研究證明實施健康教育能降低病死率，提升病人生活質(zhì)量，提高病人滿意 度[29?30]。

3.3.2 不良事件 不良事件是護(hù)理管理者關(guān)注的重點。沈志云等[19]將電除顫后的皮膚灼傷發(fā)生率、臨時起搏器導(dǎo)線意外滑脫率、下肢靜脈血栓發(fā)生率等作為心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中結(jié)果維度的三級指標(biāo)。劉亞男等[31]構(gòu)建的心臟介入導(dǎo)管室專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果維度指標(biāo)包括藥物外滲、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵管、感染發(fā)生率、穿刺點血腫等，這些指標(biāo)在心臟介入導(dǎo)管室實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方面發(fā)揮重要作用。下肢深靜脈血栓是心臟介入手術(shù)后，尤其是經(jīng)股動脈/股靜脈介入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我國已有多項研究將其作為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一[32?33]。

3.3.3 滿意度 病人滿意度是評價護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，得到了專家一致認(rèn)可。近年來，護(hù)士滿意度成為反映護(hù)理質(zhì)量、體現(xiàn)護(hù)理水平的指標(biāo)，值得關(guān)注[34]。但對于滿意度的評價工具和標(biāo)準(zhǔn)，尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和指南不斷更新，心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)逐漸完善，建立科學(xué)、合理的心臟介入導(dǎo)管室?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價,有利于科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理管理質(zhì)量。建立規(guī)范的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，量化結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)之間的聯(lián)系，支持循證護(hù)理實踐是今后的研究方向。