張庚贊，于 君，朱洪斌

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

壓力性損傷（pressure injury,PI）簡(jiǎn)稱壓傷，是指肢體活動(dòng)障礙病人長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的皮膚和皮下組織損傷，通常發(fā)生在骨突部位、相關(guān)醫(yī)療或其他器械壓迫部位[1]，可致病人治療費(fèi)用大幅增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，其預(yù)測(cè)和預(yù)防一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。視覺(jué)和觸覺(jué)皮膚評(píng)估是臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別壓傷的主要方法，病人壓傷風(fēng)險(xiǎn)常通過(guò)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表確定[3]。但上述方法有諸多局限性，如在紅斑出現(xiàn)前深部組織損傷已存在；膚色較深的病人損傷難以識(shí)別且易受醫(yī)護(hù)人員主觀因素干擾[4]等。因此，壓傷客觀評(píng)估工具的制定和發(fā)展將成為必然趨勢(shì)。2019 版《壓傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》指出，表皮下水分（subepider?mal moisture,SEM）是“壓力損傷中細(xì)胞死亡的最早跡象之一”，強(qiáng)調(diào)SEM 作為病原學(xué)生物標(biāo)志物對(duì)預(yù)測(cè)即將發(fā)生的皮膚損傷具有重要意義[5]。目前，國(guó)外已有研究證明，SEM 可更有效、更客觀地預(yù)測(cè)壓傷的發(fā)生[6]?，F(xiàn)對(duì)SEM 與壓傷的關(guān)系、SEM 監(jiān)測(cè)方法及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期為臨床護(hù)士客觀、量化地預(yù)測(cè)壓傷發(fā)生、發(fā)展提供理論依據(jù)和參考。

1 SEM 預(yù)測(cè)壓傷的機(jī)制

SEM 即早期顯微組織損傷和相關(guān)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的局部組織波動(dòng)性水腫，是在表皮可見(jiàn)皮膚損傷出現(xiàn)前已存在的系統(tǒng)性反應(yīng)[7]。垂直力和剪切力可致局部組織和細(xì)胞持續(xù)過(guò)度變形，趨化因子和神經(jīng)遞質(zhì)(如組胺)等信號(hào)分子觸發(fā)局部炎癥反應(yīng)，可使血管舒張和血管壁滲透性增加，細(xì)胞質(zhì)外滲到細(xì)胞間隙，從而形成SEM[8]。相關(guān)研究表明，SEM 是潛在性壓傷的最早征象，發(fā)生在皮膚出現(xiàn)視覺(jué)或觸覺(jué)癥狀前3～10 d[9]。壓傷相關(guān)細(xì)胞死亡形成的炎癥過(guò)程可導(dǎo)致局部微小血管血流量增加，表皮和真皮層細(xì)胞外水腫可通過(guò)皮膚SEM 變化予以監(jiān)測(cè)[10]。

2 SEM 的監(jiān)測(cè)

SEM 測(cè)定儀為電磁設(shè)備，主要通過(guò)測(cè)量皮膚表面生物電容、無(wú)量綱參數(shù)、組織介電常數(shù)計(jì)算SEM 量，從而預(yù)測(cè)壓傷發(fā)展情況[11]。該儀器可測(cè)定角質(zhì)層（皮膚最上層）以下水分，雖然表皮角質(zhì)層受環(huán)境水分影響，但下表皮和真皮層包含組織內(nèi)產(chǎn)生的水分，不受環(huán)境水分影響，因此，SEM 測(cè)定不受皮膚表面水分干擾[12]。SEM 測(cè)定儀使用基于電容和阻抗的電容參數(shù)或介電參數(shù)確定表皮下水含量，這兩種方法在測(cè)量值和計(jì)算方法上有所不同，但無(wú)論采用哪種方法，高值即表示組織中水分增加，反映組織損傷[13]。

2.1 皮膚表面生物電容 生物電容是一種生物電特性，即組織區(qū)域電荷的變化與其電勢(shì)的相應(yīng)變化之比。組織的生物電容是可變的，對(duì)組織間隙含水量高度敏感[11]。在炎癥反應(yīng)剛剛開(kāi)始還未出現(xiàn)可見(jiàn)的臨床跡象時(shí)，組織生物電容即可迅速而顯著地增加[14]。因此SEM 測(cè)定可以檢測(cè)出組織早期水腫。SEM 量以組織介電常數(shù)(TDC)表示，介電常數(shù)與組織中的含水量成正比，并隨含水量和水腫程度的增加而增高[15]。因此，血管或淋巴管壁任何與炎癥相關(guān)的滲透性增加均可被準(zhǔn)確測(cè)定?？諝獾慕殡姵?shù)為1.0，干燥皮膚的介電常數(shù)為49.0，肌肉的介電常數(shù)為58.9，純凈水的介電常數(shù)為78.5。測(cè)量深度由不同直徑的探針控制，可用探針直徑范圍為10～55 mm，對(duì)應(yīng)0.5～5.0 m 的有效測(cè)量深度[16]。

2.2 無(wú)量綱參數(shù) 組織生物電容的物理單位是皮法，為了簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化和臨床應(yīng)用，測(cè)定儀讀數(shù)以SEM 值的無(wú)量綱參數(shù)顯示，理論上可以為0.3～3.9。當(dāng)用適當(dāng)壓力按壓皮膚任意區(qū)域至少1 s 時(shí)，SEM 測(cè)定儀通過(guò)向電極施加低頻信號(hào)，記錄反射信號(hào)，并將信號(hào)處理成無(wú)量綱SEM 讀數(shù)測(cè)量皮下電容。通過(guò)將炎癥組織部位的SEM 值與相鄰健康組織部位的SEM 值進(jìn)行比較，確定SEM 值之間的最大差異，稱為“SEM?δ”。SEM?δ 越大，測(cè)定部位的水腫和組織損傷可能性越大[17]。SEM?δ 是組織健康狀況的客觀和定量數(shù)值，其中低SEM?δ 表示健康組織，高SEM?δ 表示炎癥的可疑存在。在壓傷部位測(cè)得的SEM?δ 值增加趨勢(shì)可反映炎癥增加和擴(kuò)散程度。當(dāng)病人存在嚴(yán)重的組織萎縮或惡病質(zhì)時(shí)，SEM 值可能低至0.4；水腫較嚴(yán)重或在進(jìn)行性淋巴水腫的情況下，SEM 值可能高達(dá)3.8。

2.3 基于皮膚阻抗 第2 代SEM 測(cè)定儀（SEM?2）傳感器更小，便于檢測(cè)接觸面積較小或較彎曲的部位[18]。將其放置在皮膚表面5 s 即可讀取皮膚阻抗值。以皮膚相單位(DPU)測(cè)量皮膚阻抗，SEM 的范圍為0～999 DPU，數(shù)值越大表示表皮下含水量越高。DPU 值隨皮膚損傷程度增高而增大。正常皮膚的SEM 值為

216.3 DPU，出現(xiàn)壓傷前水腫時(shí)SEM 值為232.3 DPU,1 期壓傷時(shí)SEM 值為387.6 DPU。

3 不同情況下SEM 與壓傷的關(guān)系

3.1 SEM 在壓傷組織范圍內(nèi)波動(dòng) 已有研究表明，壓傷部位及其周圍組織的SEM 值分布呈以暈圈為中心的橢圓形，其特征是壓傷組織周圍血管中存在與局部炎癥和微循環(huán)衰竭相關(guān)的間質(zhì)液積聚[7]。在發(fā)生慢性缺血前減輕壓力和/或剪切力可以促進(jìn)再灌注，導(dǎo)致SEM 值空間變化逆轉(zhuǎn)，并恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)SEM 值的均勻和一致分布。

3.2 骶尾部和足踝部SEM 與壓傷的關(guān)系 Gershon等[7]研究顯示，骶尾部、足踝部壓傷的中心部位SEM均值明顯低于壓傷皮膚外直徑4 cm 處健康皮膚的SEM 值，可能與局部缺血、缺氧或與組織損傷導(dǎo)致的組織壞死有關(guān)。壓傷中心區(qū)域缺血、缺氧、壞死，而周圍組織則存在局部炎癥，組織的不同狀態(tài)可導(dǎo)致SEM值的不同。已有研究顯示，無(wú)論是健康人還是病人，足踝部的SEM 值均低于其他部位[19]；壓傷的足踝部SEM 值與其他壓傷部位(如骶尾部、臀部、坐骨和大轉(zhuǎn)子)相比較低，但與健康的足踝部皮膚相比，足踝部1期壓傷的SEM 值相對(duì)較高[7]。此外，參照部位不同也可能導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。Harrow 等[20]將骶骨以上正常皮膚作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)骶尾部SEM 值高于正常皮膚SEM 值，且 高 于 坐 骨 部 位SEM 值；而B(niǎo)ates?Jensen等[12]將骶尾部正常皮膚作為對(duì)照，測(cè)定骶尾部壓傷皮膚SEM 值，結(jié)果顯示，骶尾部正常皮膚SEM 值低于Harrow 等[20]研究中的對(duì)照部位SEM 值，說(shuō)明SEM 值須根據(jù)不同參照位置進(jìn)行比較和解釋。Bates?Jensen等[21]研究發(fā)現(xiàn)，骶尾部、足踝部出現(xiàn)壓之褪色的紅斑或視覺(jué)評(píng)估為1 期壓傷時(shí)，其SEM 值高于周圍正常皮膚，可能與壓傷部位早期炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3.3 不同膚色人群SEM 與壓傷的關(guān)系 已有研究發(fā)現(xiàn)，膚色較淺的老年病人健康皮膚SEM 為97～104 DPU，出現(xiàn)紅斑和1 期壓傷時(shí)的SEM 為185～264 DPU，2 期及以上壓傷的SEM 為569～727 DPU；膚色較深的老年人健康皮膚的SEM 為83.45 DPU，出現(xiàn)紅斑或1 期壓傷時(shí)的SEM 為150.42 DPU，2 期及以上壓傷的SEM 為564.42 DPU[20]。

3.4 不同性別人群SEM 與壓傷的關(guān)系 男性和女性的SEM 值可能不同，皮膚厚度可能是SEM 值不同的原因之一。已有研究顯示，與男性相比，女性SEM 值較低，且不同性別人群轉(zhuǎn)子處SEM 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而骶尾部SEM 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Mayrovitz 等[22]對(duì)24～27 歲青年人前臂進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)女性不同深度（0.5 mm、1.5 mm、2.5 mm 和5.0 mm）的SEM 值均低于男性。

3.5 SEM 與壓傷預(yù)防的相關(guān)性 人體健康組織之間、受損組織之間的SEM 均值差別不大[23]。在健康人群中，SEM 值空間分布相對(duì)一致，表明SEM 值空間分布相對(duì)均勻，局部炎癥不存在解剖特異性，SEM 值預(yù)測(cè)壓傷的準(zhǔn)確性較高。在相同解剖部位，壓傷組織的SEM 均值明顯高于健康組織。研究表明，SEM 值增加100 個(gè)單位時(shí)，1 周后發(fā)生1 期壓傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加26%～32%[10]。Kim 等[2]研 究 表 明，SEM 值 增 加20 個(gè)單位時(shí)可作為壓傷預(yù)防性護(hù)理的依據(jù)，SEM 值增加50個(gè)單位以上則需要采取積極的壓傷預(yù)防性護(hù)理，如定時(shí)翻身叩背、使用氣墊床等。

4 SEM 預(yù)測(cè)壓傷的優(yōu)勢(shì)和局限性

4.1 SEM 預(yù)測(cè)壓傷的優(yōu)勢(shì) Guihan 等[24]的縱向研究顯示，SEM 在視覺(jué)皮膚評(píng)估（VSA）發(fā)現(xiàn)壓傷的前5 d便已增加。目前，SEM 測(cè)定、超聲波、X 線等技術(shù)均可客觀評(píng)估皮膚壓傷，但與超聲、X 線等技術(shù)相比，SEM測(cè)定有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[25]。超聲波和X 線可以測(cè)量皮膚厚度，并通過(guò)與鄰近的非水腫皮膚進(jìn)行比較推斷水腫。然而，這些方法不能區(qū)分間質(zhì)液增加所致的水腫皮膚和炎性浸潤(rùn)所致的硬化皮膚[26]。已有研究表明，SEM測(cè)定的含水量與超聲波測(cè)量的皮膚厚度存在正相關(guān)，且SEM 測(cè)定可避免X 線檢查時(shí)把病人暴露在電離輻射下的缺點(diǎn)。磁共振成像(MRI)不僅可以測(cè)量皮膚厚度，還可以區(qū)分水腫和其他形式的組織腫脹，但其受到成本和時(shí)間限制，不適合用于常規(guī)壓傷監(jiān)測(cè)[27]?？梢?jiàn)，使用SEM 測(cè)定儀預(yù)測(cè)壓傷及監(jiān)測(cè)壓傷發(fā)展趨勢(shì)的優(yōu)勢(shì)包括可分辨壓傷所致的特異性水腫、操作方便以及無(wú)電離輻射[28]。

4.2 SEM 預(yù)測(cè)壓傷的局限性 目前，國(guó)外已有較多針對(duì)SEM 測(cè)定預(yù)測(cè)壓傷發(fā)生、發(fā)展的研究，但SEM 測(cè)定技術(shù)尚處于起步階段，還存在許多不確定性和局限性，如受壓力影響的身體表面SEM 值可能會(huì)隨著病人臥位及姿勢(shì)不同而改變；病人在測(cè)量前處于側(cè)臥位或俯臥位的時(shí)間也可能是一個(gè)混雜變量，需要進(jìn)一步研究臥位和時(shí)間對(duì)SEM 的影響程度；此外，護(hù)士在測(cè)定時(shí)施加在探頭上的壓力也可能影響測(cè)量結(jié)果[11]。

5 小結(jié)

未經(jīng)培訓(xùn)或缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在評(píng)估壓傷和準(zhǔn)確判斷壓傷分期方面存在一定困難。大量研究證實(shí)SEM 是壓傷早期的預(yù)測(cè)因子和可靠指標(biāo)，可在一定程度上反映壓傷發(fā)展情況[2]。一項(xiàng)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，與現(xiàn)階段的壓傷護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相比，應(yīng)用SEM 測(cè)定壓傷并制定預(yù)防措施可節(jié)省醫(yī)療成本，并在護(hù)理質(zhì)量干預(yù)中占據(jù)主導(dǎo)地位[17]。SEM 測(cè)定可在使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、視覺(jué)和觸覺(jué)皮膚評(píng)估之前或同時(shí)進(jìn)行，以幫助醫(yī)護(hù)人員診斷發(fā)展中的、無(wú)法通過(guò)主觀判斷的壓傷。未來(lái)，護(hù)士可將SEM 測(cè)定與臨床主觀判斷相結(jié)合，從入院時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)高危病人的特定部位SEM 值，并根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)防，從而在達(dá)到皮膚不可逆損傷或皮膚破損之前保護(hù)病人皮膚。