葉麗玲

（上饒市人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒334000）

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為臨床治療腹股溝直疝斜疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝等的常用術(shù)式，與開放手術(shù)相比，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。在手術(shù)過(guò)程中，會(huì)對(duì)機(jī)體會(huì)造成一定創(chuàng)傷，因此，需及時(shí)采取有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施以緩解疼痛刺激，穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[2]。本研究通過(guò)分析腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，明確腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇合適的鎮(zhèn)痛方式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年6月至2019年12月于本院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的65例患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法的不同分為對(duì)照組（n=32）與觀察組（n=33）。對(duì)照組年齡40～70歲；平均（53.20±4.69）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例。觀察組年齡41～70歲，平均（53.26±4.70）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)18例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；肝腎功能無(wú)異常；無(wú)腹橫肌平面阻滯禁忌證；無(wú)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；有代謝性疾病、慢性疼痛病史者；溝通困難者。

1.3 方法

1.3.1 全身麻醉對(duì)照組術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉注射液100 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg；入室后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/kg、丙泊酚注射液2.0 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，顯效后予以氣管插管并連接呼吸機(jī)控制呼吸；術(shù)中吸入2%～3%七氟醚，同時(shí)，間斷注入枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨麻醉維持。

1.3.2 腹橫肌平面阻滯全麻誘導(dǎo)后，在Z6便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）引導(dǎo)下對(duì)觀察組進(jìn)行TAPB阻滯，方法如下：設(shè)置探頭頻率為6～12 MHz，將其置于肋緣與髂嵴間、腋中線附近，尋找清晰聲像圖，隨后確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線，置入穿刺針；針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜層后，回抽注射器，觀察無(wú)血無(wú)氣則緩慢注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL，隨后以同樣方式在對(duì)側(cè)完成TAPB阻滯。術(shù)中吸入2%～3%七氟醚，同時(shí)，間斷注入枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨麻醉維持。兩組術(shù)畢接龍怡LY-E電子輸注泵（張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司），藥液配制為鹽酸右美托咪定注射液200 μg、枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg，使用前加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，輸注速度為每小時(shí)2 mL，PCA 2 mL，間隔時(shí)間為20 min。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。②比較兩組術(shù)后1、3、6、12 h VAS評(píng)分[4]，總分10分，分值越高表明患者疼痛越劇烈。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較術(shù)后48 h，觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.97±1.23）次，少于對(duì)照組的（9.10±1.36）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.722，P=0.000）。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較術(shù)后1、3、6、12 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s,scores)

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s,scores)

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

術(shù)后疼痛為臨床最為常見(jiàn)的急性傷害性疼痛，是機(jī)體應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷而產(chǎn)生的復(fù)雜生理反應(yīng)，可嚴(yán)重?fù)p害患者內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。既往研究[6]發(fā)現(xiàn)，靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉等均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物以阿片類及非甾體抗炎藥物為主，不良反應(yīng)較多，而老年患者腰椎骨質(zhì)疏松、鈣化等因素，限制了硬膜外麻醉的使用。因此，積極探尋有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體痛閥、減輕患者臨床癥狀等具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.97±1.23）次，少于對(duì)照組的（9.10±1.36）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6、12 h，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，低于對(duì)照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明TAPB在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著，利于減輕患者痛感，減少不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因?yàn)?，腹股溝區(qū)位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，主要由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等構(gòu)成，支配神經(jīng)則走行于上述肌肉的筋膜層。通過(guò)注入局麻藥物，可有效抑制腹橫肌平面神經(jīng)叢疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[7]。而由于阻滯范圍較局限，對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響較小，因此，可有效減少不良事件的發(fā)生。聯(lián)合超聲可視化技術(shù)，獲取高清解剖聲像圖，利于確定神經(jīng)位置，從而引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺，減少血管、器官損傷，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[8]。此外，在超聲引導(dǎo)下能直接觀察藥物擴(kuò)散情況，利于快速調(diào)節(jié)麻醉平面，控制麻醉深度，繼而提升阻滯效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物追加劑量。本研究所用局麻藥物羅哌卡因，作用時(shí)間長(zhǎng)且不良反應(yīng)小，可快速阻斷鈉離子通道，控制外周神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)，提升迷走神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)血管收縮，進(jìn)而促進(jìn)靜脈血液回流，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性[9]。右美托咪定則為高效能α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能降低外周交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，同時(shí)作用于脊髓灰質(zhì)后角，促使鉀離子內(nèi)流，致使突觸后膜超極化，進(jìn)而減輕患者痛感，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著，利于減輕患者痛感，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。