張慶文

受益于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)階段泌尿外科在處理輸尿管結(jié)石時更傾向于采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL)等微創(chuàng)手段。至于麻醉方式的選擇，若患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，可采用腰硬聯(lián)合麻醉，此外也有部分學者選擇氣管插管全麻[1-2]，雖可達到麻醉效果，但該類麻醉方式也存在蘇醒延遲、易影響血流動力學穩(wěn)定等不足。有報道稱丙泊酚-舒芬太尼全麻復合喉罩通氣能夠更有效維持血流動力學的穩(wěn)定，對蘇醒質(zhì)量有提升作用[3]，但關(guān)于該麻醉方式在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者中的應(yīng)用研究仍較少。現(xiàn)為探究丙泊酚復合瑞芬太尼全麻加喉罩通氣在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者麻醉中的實施效果，本資料結(jié)合近段時間收治的180例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行了相關(guān)分析和比較，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年2月—12月收治且明確診斷為輸尿管結(jié)石的患者180例。其中男99例，女81例；年齡28～70歲；體質(zhì)量44～83 kg。按照不同麻醉方式分為對照組和觀察組，每組患者90例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標準 (1)納入標準：①有手術(shù)及麻醉指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬知情，且已簽署研究書面同意材料。(2)排除標準：①伴循環(huán)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾?。虎诩韧兴幬镞^敏或酒精成癮史；③嚴重肝腎功能障礙；④存在喉罩使用禁忌證，如習慣性反流、嘔吐史等。(3)剔除標準：①病例信息或術(shù)前檢查資料不完善者；②對麻醉用藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；③不配合者。

1.3 方法 麻醉前30 min，給予托烷司瓊5 mg靜注，入室后，為患者開放靜脈輸液通路，并做好生命體征(脈搏、呼吸頻率等)和心電圖監(jiān)測工作。麻醉誘導：給予丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注，血藥濃度分別為3～4 μg/mL和4 ng/mL，并給予羅庫溴銨、咪唑安定靜注，藥量各取0.9 mg/kg和0.05 mg/kg。完成上述操作后，對照組于喉鏡檢輔助下插管，麻醉維持使用2%七氟醚。觀察組給予置喉罩，并給予2%七氟醚吸入進行麻醉維持。麻醉深度監(jiān)測CSI為40～60。2組術(shù)畢均停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用舒芬太尼。

1.4 觀察指標 (1)臨床相關(guān)指標：觀察并記錄2組患者蘇醒時間、術(shù)后排氣時間以及平均住院日。(2)麻醉不良反應(yīng)：統(tǒng)計2組出現(xiàn)咽痛、嗆咳等不良反應(yīng)的患者例數(shù)，并計算發(fā)生上述麻醉不良反應(yīng)患者的總占比。(3)血流動力學：在入室后10 min尚未麻醉時(T0)、全麻誘導后10 min(T1)、插管(置喉罩)即刻(T2)、插管(置喉罩)后3 min(T3)及5 min(T4)、術(shù)畢5 min(T5)，測定并記錄2組患者的平均動脈壓(MAP)與心率(HR)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床相關(guān)指標比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后蘇醒時間、排氣時間及平均住院日略有縮短，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床相關(guān)指標比較

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)嗆咳、咽痛等不良反應(yīng)的患者少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 2組患者血流動力學指標比較 T0時點，2組患者MAP及HR值組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組MAP及HR值在T1～T5時點均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同監(jiān)測時段血流動力學指標比較

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是處理各類輸尿管結(jié)石的重要微創(chuàng)術(shù)式之一，由于具有創(chuàng)傷小、恢復快、對鎮(zhèn)痛藥物依賴小以及用時短等特點，目前在國內(nèi)臨床已有較廣泛的開展。對于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的麻醉方式選擇，既往多選擇腰麻、硬膜外阻滯等椎管內(nèi)麻醉方法，然而在穿刺操作以及確定阻滯平面等過程中較為耗時，若多臺手術(shù)同時開展，往往會出現(xiàn)銜接不利的情況，尤其是在術(shù)中需憋氣或者按壓腹部時，采取該類麻醉方法極易加重患者的不適感，甚至引發(fā)各種并發(fā)癥[4-6]。而全身麻醉則無上述問題，其具有起效迅速、誘導完全以及安全性高等特點，加之輸尿管結(jié)石患者多為日間手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小、操作時間較短，在全身麻醉下操作相對更為適合[7]。經(jīng)丙泊酚-瑞芬太尼復合全麻，2藥的麻醉效果較好，代謝速度較快，對于患者術(shù)后的盡早蘇醒也更有利[8]。喉罩是上世紀80年代開始應(yīng)用于臨床的聲門上通氣工具，其操作簡便、對患者損傷較小，且通氣過程中無需配合肌松藥物使用，刺激性也較輕。研究[9]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)氣管插管通氣比較，喉罩通氣更便于管理，并且，將喉罩置于咽喉部位，還可在維持呼吸通暢的同時，在喉頭周圍形成一個密閉的環(huán)境，提升通氣效果，用于短小手術(shù)的麻醉非常適合。行喉罩通氣時，聲門無需暴露，腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-腎上腺素系統(tǒng)基本不受干擾，相對氣管插管全麻也更能夠保障麻醉的安全性，能夠盡可能減少聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹以及不良心血管事件等問題的發(fā)生[10]。

本資料結(jié)合180例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示2組在術(shù)后蘇醒時間的比較上差異不顯著，表明丙泊酚復合瑞芬太尼全麻下實施氣管插管輔助通氣或喉罩通氣均能夠確?；颊弑M快蘇醒，這與丙泊酚、瑞芬太尼配伍全麻具有良好的促蘇醒效果[11]有很大關(guān)系。觀察組發(fā)生嗆咳、咽痛等麻醉不良反應(yīng)的患者總占比更低，則可能是因為喉罩通氣過程中無需暴露聲門，并避免了氣管插管時喉鏡對會厭部、舌根頸部等部位造成的機械性刺激，進而減少了各種麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，該觀點與谷曉虹等[12]研究、陳瑞霞等[13]研究結(jié)果均有一致性。而術(shù)后排氣時間以及平均住院日，2組基本無差異，也從側(cè)面說明了丙泊酚-瑞芬太尼復合全麻加喉罩通氣在輸尿管結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用可行，不會對患者的術(shù)后恢復造成不良影響。通過血流動力學指標監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)觀察組在T1～T3時點的HR與MAP值均低于對照組，說明喉罩通氣全麻下操作，相對氣管插管全麻也更利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定，與馬家玲[14]研究、李友安[15]研究觀點基本符合。推測其原因，可能與喉罩通氣全麻能夠有效避免對腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-腎上腺素系統(tǒng)造成明顯的干擾有關(guān)，此外丙泊酚、瑞芬太尼該兩藥配伍的誘導效果也較好，可控性也較強，對患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性的維持也起到了一定作用，但具體機制仍待證實。

綜上所述，丙泊酚-瑞芬太尼復合全麻加喉罩通氣作為一種微創(chuàng)麻醉方法，與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)配合使用，能夠更好地維持患者血流動力學的穩(wěn)定，并且具有蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高等特點，值得臨床借鑒和推廣。