張慶文

受益于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)階段泌尿外科在處理輸尿管結(jié)石時更傾向于采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL)等微創(chuàng)手段。至于麻醉方式的選擇，若患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，可采用腰硬聯(lián)合麻醉，此外也有部分學(xué)者選擇氣管插管全麻[1-2]，雖可達到麻醉效果，但該類麻醉方式也存在蘇醒延遲、易影響血流動力學(xué)穩(wěn)定等不足。有報道稱丙泊酚-舒芬太尼全麻復(fù)合喉罩通氣能夠更有效維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，對蘇醒質(zhì)量有提升作用[3]，但關(guān)于該麻醉方式在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者中的應(yīng)用研究仍較少?，F(xiàn)為探究丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻加喉罩通氣在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者麻醉中的實施效果，本資料結(jié)合近段時間收治的180例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行了相關(guān)分析和比較，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年2月—12月收治且明確診斷為輸尿管結(jié)石的患者180例。其中男99例，女81例；年齡28～70歲；體質(zhì)量44～83 kg。按照不同麻醉方式分為對照組和觀察組，每組患者90例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)及麻醉指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬知情，且已簽署研究書面同意材料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴循環(huán)系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)疾??；②既往有藥物過敏或酒精成癮史；③嚴重肝腎功能障礙；④存在喉罩使用禁忌證，如習(xí)慣性反流、嘔吐史等。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病例信息或術(shù)前檢查資料不完善者；②對麻醉用藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；③不配合者。

1.3 方法 麻醉前30 min，給予托烷司瓊5 mg靜注，入室后，為患者開放靜脈輸液通路，并做好生命體征(脈搏、呼吸頻率等)和心電圖監(jiān)測工作。麻醉誘導(dǎo)：給予丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注，血藥濃度分別為3～4 μg/mL和4 ng/mL，并給予羅庫溴銨、咪唑安定靜注，藥量各取0.9 mg/kg和0.05 mg/kg。完成上述操作后，對照組于喉鏡檢輔助下插管，麻醉維持使用2%七氟醚。觀察組給予置喉罩，并給予2%七氟醚吸入進行麻醉維持。麻醉深度監(jiān)測CSI為40～60。2組術(shù)畢均停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用舒芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄2組患者蘇醒時間、術(shù)后排氣時間以及平均住院日。(2)麻醉不良反應(yīng)：統(tǒng)計2組出現(xiàn)咽痛、嗆咳等不良反應(yīng)的患者例數(shù)，并計算發(fā)生上述麻醉不良反應(yīng)患者的總占比。(3)血流動力學(xué)：在入室后10 min尚未麻醉時(T0)、全麻誘導(dǎo)后10 min(T1)、插管(置喉罩)即刻(T2)、插管(置喉罩)后3 min(T3)及5 min(T4)、術(shù)畢5 min(T5)，測定并記錄2組患者的平均動脈壓(MAP)與心率(HR)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后蘇醒時間、排氣時間及平均住院日略有縮短，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)嗆咳、咽痛等不良反應(yīng)的患者少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時點，2組患者MAP及HR值組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組MAP及HR值在T1～T5時點均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同監(jiān)測時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是處理各類輸尿管結(jié)石的重要微創(chuàng)術(shù)式之一，由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對鎮(zhèn)痛藥物依賴小以及用時短等特點，目前在國內(nèi)臨床已有較廣泛的開展。對于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的麻醉方式選擇，既往多選擇腰麻、硬膜外阻滯等椎管內(nèi)麻醉方法，然而在穿刺操作以及確定阻滯平面等過程中較為耗時，若多臺手術(shù)同時開展，往往會出現(xiàn)銜接不利的情況，尤其是在術(shù)中需憋氣或者按壓腹部時，采取該類麻醉方法極易加重患者的不適感，甚至引發(fā)各種并發(fā)癥[4-6]。而全身麻醉則無上述問題，其具有起效迅速、誘導(dǎo)完全以及安全性高等特點，加之輸尿管結(jié)石患者多為日間手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小、操作時間較短，在全身麻醉下操作相對更為適合[7]。經(jīng)丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合全麻，2藥的麻醉效果較好，代謝速度較快，對于患者術(shù)后的盡早蘇醒也更有利[8]。喉罩是上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床的聲門上通氣工具，其操作簡便、對患者損傷較小，且通氣過程中無需配合肌松藥物使用，刺激性也較輕。研究[9]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)氣管插管通氣比較，喉罩通氣更便于管理，并且，將喉罩置于咽喉部位，還可在維持呼吸通暢的同時，在喉頭周圍形成一個密閉的環(huán)境，提升通氣效果，用于短小手術(shù)的麻醉非常適合。行喉罩通氣時，聲門無需暴露，腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-腎上腺素系統(tǒng)基本不受干擾，相對氣管插管全麻也更能夠保障麻醉的安全性，能夠盡可能減少聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹以及不良心血管事件等問題的發(fā)生[10]。

本資料結(jié)合180例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示2組在術(shù)后蘇醒時間的比較上差異不顯著，表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全麻下實施氣管插管輔助通氣或喉罩通氣均能夠確?；颊弑M快蘇醒，這與丙泊酚、瑞芬太尼配伍全麻具有良好的促蘇醒效果[11]有很大關(guān)系。觀察組發(fā)生嗆咳、咽痛等麻醉不良反應(yīng)的患者總占比更低，則可能是因為喉罩通氣過程中無需暴露聲門，并避免了氣管插管時喉鏡對會厭部、舌根頸部等部位造成的機械性刺激，進而減少了各種麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，該觀點與谷曉虹等[12]研究、陳瑞霞等[13]研究結(jié)果均有一致性。而術(shù)后排氣時間以及平均住院日，2組基本無差異，也從側(cè)面說明了丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合全麻加喉罩通氣在輸尿管結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用可行，不會對患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。通過血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)觀察組在T1～T3時點的HR與MAP值均低于對照組，說明喉罩通氣全麻下操作，相對氣管插管全麻也更利于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，與馬家玲[14]研究、李友安[15]研究觀點基本符合。推測其原因，可能與喉罩通氣全麻能夠有效避免對腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-腎上腺素系統(tǒng)造成明顯的干擾有關(guān)，此外丙泊酚、瑞芬太尼該兩藥配伍的誘導(dǎo)效果也較好，可控性也較強，對患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性的維持也起到了一定作用，但具體機制仍待證實。

綜上所述，丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合全麻加喉罩通氣作為一種微創(chuàng)麻醉方法，與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)配合使用，能夠更好地維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并且具有蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高等特點，值得臨床借鑒和推廣。