尤艷，劉陽陽，馬敏

早發(fā)型子癇前期(early-onset preeclampsia，EOPE)是指在妊娠34周前發(fā)生的子癇前期，發(fā)病率約為0.38%，在患有早發(fā)型子癇前期的孕婦中，妊娠34周以后的分娩率約為12%[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，早發(fā)型子癇前期并不多見，但對母兒危害更大，預(yù)后較差，早發(fā)型子癇前期孕婦的圍產(chǎn)期死亡率和孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了約十倍，是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要因素之一。目前研究[3-4]普遍認(rèn)為，位于母胎界面的胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞是胎兒來源的細(xì)胞，并嚴(yán)格調(diào)節(jié)這兩個(gè)實(shí)體之間代謝物、營養(yǎng)產(chǎn)物以及其他大分子物質(zhì)之間的交換。由于胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲性差，使子宮螺旋動(dòng)脈重塑不足，導(dǎo)致胎盤缺血損傷和氧化應(yīng)激增加，各種血管生成因子和炎性介質(zhì)釋放到母體循環(huán)中，誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙、血管反應(yīng)性增強(qiáng)和多系統(tǒng)器官損害。早發(fā)型子癇前期屬于胎盤源性疾病，該疾病在病理生理學(xué)方面與其他胎盤源性疾病(如胎兒生長受限、早產(chǎn)等)密切相關(guān)，但具體機(jī)制尚未完全闡明，且目前尚無準(zhǔn)確的特異性生物標(biāo)志物。因此，本文旨在從臨床危險(xiǎn)因素、彩色多普勒超聲、母體全身平均動(dòng)脈壓、易感基因、母體外周血中生物學(xué)標(biāo)志物、胎盤源性相關(guān)因子和特異性非編碼RNA等方面對早發(fā)型子癇前期的多種預(yù)測方法進(jìn)行總結(jié)，以便今后在臨床工作中為具有早發(fā)型子癇前期高危因素的孕產(chǎn)婦提供個(gè)性化干預(yù)措施。

1 預(yù)測方法

1.1 產(chǎn)前臨床評(píng)估 研究[1,5]結(jié)果顯示，篩選與早發(fā)型子癇前期密切相關(guān)的因素應(yīng)從孕產(chǎn)婦家族史、既往史及現(xiàn)病史中的一些陽性結(jié)果三個(gè)方面闡述。孕婦有子癇前期家族史，既往妊娠有子癇前期史、肥胖史、吸煙史、慢性高血壓、腎臟疾病、糖尿病、結(jié)締組織病、未控制的甲狀腺亢進(jìn)疾病史、多囊卵巢綜合征等病史，孕婦胎次、年齡(小于18歲或大于35歲)、多胎妊娠、輔助生殖技術(shù)等現(xiàn)病史，均為EOPE的高危因素。因此，臨床上在產(chǎn)前檢查時(shí)，通過詳細(xì)采集病史，評(píng)估并篩選出早發(fā)型子癇前期的高危因素，此法簡單方便，且經(jīng)濟(jì)可行，有助于早期預(yù)測，并為進(jìn)一步選擇篩查手段提供方向，大大提高孕期保健效率，但目前該法尚缺乏特異性和敏感性。

1.2 彩色多普勒超聲測定子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù) 子宮動(dòng)脈多普勒測速儀在預(yù)測子癇前期中的基本原理是：正常情況下，子宮動(dòng)脈中血液流動(dòng)的阻力會(huì)隨著孕周增加而逐漸降低，但在早發(fā)型子癇前期孕婦中，胎盤功能異常會(huì)導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈的侵襲功能障礙以及無法轉(zhuǎn)化為低阻力血管，最終導(dǎo)致子宮動(dòng)脈的阻力增加。因此可以通過彩色多普勒超聲測定子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(uterine artery Doppler pulsatility index，UtA-PI)來預(yù)測早發(fā)型子癇前期。研究[6]表明，在妊娠22～24周的孕婦中檢測UtA-PI，其敏感性和特異性分別達(dá)到80%和64.6%，UtA-PI與早發(fā)型子癇前期發(fā)生率之間存在顯著差異。在妊娠16～18周時(shí)測定母體血清中血管生成素2(Ang-2)聯(lián)合UtA-PI對預(yù)測早發(fā)型子癇前期特異性達(dá)到94.4%，這種組合增加了對預(yù)測孕中期早發(fā)型子癇前期篩查試驗(yàn)的有用性[7]。

搏動(dòng)指數(shù)(PI)是用來客觀評(píng)估子宮動(dòng)脈波形，研究[8]已經(jīng)評(píng)估了UtA-PI在預(yù)測EOPE中的有效性，被用作子宮胎盤灌注的替代指標(biāo)。在正常妊娠期間，搏動(dòng)指數(shù)下降，通過測定孕中期搏動(dòng)指數(shù)PI>1.6來預(yù)測子癇前期。妊娠16周后，子宮動(dòng)脈多普勒研究對預(yù)測早發(fā)型子癇前期和胎兒生長受限的敏感性增加。Sharma等[9]對妊娠中期的單胎妊娠孕婦進(jìn)行了子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期孕婦的子宮多普勒平均PI異常，而晚發(fā)型子癇前期中只有部分孕婦表現(xiàn)出異常的PI，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PI>1.55時(shí)，搏動(dòng)指數(shù)會(huì)增加對早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期的敏感性和特異性。高搏動(dòng)指數(shù)(>95%)是檢測妊娠期高血壓疾病的良好工具(靈敏度為91.23%，特異性為99.06%，P<0.05)。對于有早發(fā)型子癇前期病史、胎兒宮內(nèi)生長受限、早期出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變等存在高危因素的孕婦，可以在妊娠早中孕期行彩色多普勒超聲測定動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)對早發(fā)型子癇前期進(jìn)行預(yù)測，早發(fā)型子癇前期孕婦對子宮動(dòng)脈血流阻力增加與胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲受損之間具有相關(guān)性。Orabona等[10]回顧性收集并分析了孕婦在早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期發(fā)作時(shí)UtA-PI多普勒測速數(shù)據(jù)，2組均存在胎盤組織異常，但早發(fā)型子癇前期組的平均UtA-PI明顯高于晚發(fā)型子癇前期組，表明早發(fā)型子癇前期孕婦胎盤病變發(fā)病率更高。此外，研究[11]表明，超聲科操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平不會(huì)影響孕早期子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(UtA-PI)的測量性能以及篩查陽性率。

綜上所述，妊娠中期子宮動(dòng)脈多普勒測速術(shù)作為子癇前期胎盤改變的非侵入性預(yù)測方法，被認(rèn)為是篩查妊娠并發(fā)癥(如早發(fā)型子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限)的良好預(yù)測指標(biāo)，具有安全無創(chuàng)，簡單經(jīng)濟(jì)，可靠可行，并且檢出率良好。在孕中期對高危孕婦進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前檢查時(shí)，可以優(yōu)先考慮使用彩色多普勒超聲檢查，有助于確定是否需要進(jìn)一步加強(qiáng)對母兒繼續(xù)妊娠期間的監(jiān)護(hù)。

1.3 母體全身平均動(dòng)脈壓 平均動(dòng)脈血壓(mean artery pressure，MAP)一直是科學(xué)研究的熱點(diǎn)，作為子癇前期的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，是一種可行的工具，也是產(chǎn)前監(jiān)測的一部分。研究[12]發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期孕婦在妊娠20周時(shí)全身平均動(dòng)脈血壓水平較高。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟亦鼓勵(lì)采用并推廣聯(lián)合多種方法預(yù)測子癇前期的發(fā)生率，推薦最好的綜合檢查包括孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素評(píng)估，平均動(dòng)脈壓，子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和血清胎盤生長因子，將孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素和MAP聯(lián)合起來評(píng)估是最簡單可靠的基線篩查方法[13]。因此，在孕中期可以優(yōu)先考慮測定MAP，聯(lián)合產(chǎn)前臨床評(píng)估和彩色多普勒超聲檢查，此法簡單易行，且準(zhǔn)確率較高，對母兒幾乎無影響。

1.4 易感基因 高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和心肌梗死等多種心血管疾病和代謝性疾病與早發(fā)型子癇前期相關(guān)，被廣泛認(rèn)為具有潛在的遺傳易感性。在早發(fā)型子癇前期的發(fā)病機(jī)理中，這些遺傳易感基因可能具有導(dǎo)致血栓傾向、血脂異常、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙和血管生成失衡等。這意味著孕婦一旦攜帶該種易感基因，將大大增加本次妊娠及下次妊娠發(fā)生早發(fā)型子癇前期的概率[14]。

目前發(fā)現(xiàn)與早發(fā)型子癇前期相關(guān)的易感基因中與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)的如腎素-血管緊張素(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系統(tǒng)基因、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)基因、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因等[15-16]。RASS系統(tǒng)參與了子癇前期的病理發(fā)展過程，Procopciuc等[15]對217名孕婦進(jìn)行了聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析RAAS系統(tǒng)基因，研究證實(shí)AGT-M235T、AGT-T174M、REN-G83A和CYP11B2-C344T基因多態(tài)性是EOPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AGT-M235T和AGT-T174M可用于獨(dú)立預(yù)測EOPE，而ACE-A235G可用于獨(dú)立預(yù)測晚發(fā)型子癇前期而不為EOPE獨(dú)立預(yù)測因素。Adu-Bonsaffoh等[16]采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定孕婦血清中游離VEGF的水平，發(fā)現(xiàn)與晚發(fā)型子癇前期相比，早發(fā)型子癇前期血清游離VEGF水平降低幅度更大，這表明前者的血管內(nèi)皮損傷更嚴(yán)重。Timokhina等[17]通過病例對照研究，證實(shí)了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE I / D)基因多態(tài)性與增加子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，尤其是D等位基因的存在增加了發(fā)生嚴(yán)重子癇前期的概率。ACE基因多態(tài)性是作為嚴(yán)重的早發(fā)型子癇前期的遺傳預(yù)測因子，如果是DD基因型，則早發(fā)型子癇前期的發(fā)生概率是晚發(fā)型子癇前期的5倍，這表明ACE基因的DD基因型與早發(fā)型子癇前期密切相關(guān)。

與免疫功能異常有關(guān)的易感基因如Toll樣受體(tOLL-like receptor，TLR)和TNF-α等。Toll樣受體屬于先天免疫細(xì)胞受體，在誘導(dǎo)對入侵病原體的免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。迄今為止，已經(jīng)鑒定出10種人類TLR且命名為TLR1至TLR10[18]。研究[19]表明，早發(fā)型子癇前期孕婦中更容易攜帶突變型TLR4 Asp299Gly和Thre399Ile，TLR4在早發(fā)型子癇期孕婦的胎盤組織中的表達(dá)明顯升高。通過針對具有與EOPE相關(guān)孕婦進(jìn)行篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母體TLR4多態(tài)性可能作為早發(fā)型子癇前期易感性的預(yù)測因素之一。TNF-α主要由先天免疫細(xì)胞和胎盤分泌，是一種促炎性的Th1細(xì)胞因子，在調(diào)節(jié)著床，胎盤形成以及最終影響妊娠結(jié)局的炎癥機(jī)制中起主要作用。孕婦孕早期TNF-α的增加會(huì)導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)、早發(fā)型以及嚴(yán)重子癇前期等產(chǎn)科疾病。研究[20]表明，TNF-α阻斷劑已成為改善或治療這些疾病的靶向療法。

1.5 胎盤源性相關(guān)因子

1.5.1 血管生成因子和抗血管生成因子 促血管生成因子和抗血管生成因子是一種由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的，在滋養(yǎng)細(xì)胞的分化、增殖及侵襲，血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活、增殖、遷移及穩(wěn)定過程中發(fā)揮著重要作用的血漿生物學(xué)標(biāo)志物。胎盤發(fā)育不足和隨后的缺氧被認(rèn)為是胎盤產(chǎn)生的抗血管生成因子可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)向母體循環(huán)釋放的增加所致，在嚴(yán)重或早發(fā)型子癇前期中，抗血管生成因子如sFlt-1濃度升高，sFlt-1濃度升高導(dǎo)致外周血管收縮從而升高孕婦血壓，誘發(fā)全身性血管疾病。與此同時(shí)，由于sFlt-1抑制促血管生成因子(如胎盤生長因子(placental growth factor,PIGF)、血管內(nèi)皮生長因子)，游離的促血管生成因子生物利用度顯著降低，這是新血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及正常生長的關(guān)鍵因素。促血管生成因子和抗血管生成因子二者之間的失衡在子癇前期尤其是早發(fā)型子癇前期的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。研究表明，sFlt-1/PIGF比值的增加與孕婦不良事件的發(fā)生之間存在正相關(guān)，可用于預(yù)測臨床上懷疑患有子癇前期孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，對于早發(fā)型子癇前期的臨界值>85，具有高達(dá)99.5%的特異度和95.5%的靈敏度，在早發(fā)型子癇前期孕婦出現(xiàn)首次臨床癥狀之前，這些胎盤源性相關(guān)因子已經(jīng)在母體內(nèi)存在1個(gè)月以上[21]。在妊娠早期孕婦血漿VEGF、PIGF濃度表達(dá)下降，sFlt-1表達(dá)升高，明顯增加早發(fā)型子癇前期的發(fā)生率，血管生成因子和抗血管生成因子濃度改變越明顯，子癇前期發(fā)病時(shí)間越早，病情可能越嚴(yán)重[22]。所以在妊娠早期測定母體血漿中血管生成因子和抗血管生成因子濃度，對預(yù)測早發(fā)型子癇前期具有一定的臨床意義。

1.5.2 血漿胎盤蛋白13 血漿胎盤蛋白13(placental protein 13，PP13)是主要在合體滋養(yǎng)層中表達(dá)的聚糖結(jié)合蛋白，本質(zhì)上是一種小分子二聚體蛋白，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞入侵和母體動(dòng)脈重構(gòu)，可能具有止血作用和胎盤的免疫生物學(xué)功能。研究[23]發(fā)現(xiàn)，PP13與異常胎盤和免疫反應(yīng)有關(guān)，其失調(diào)可能導(dǎo)致多種妊娠并發(fā)癥如子癇前期。與正常妊娠患者相比，早發(fā)型子癇前期患者的孕早期血清PP13濃度顯著較低，通過生化標(biāo)志物與多普勒超聲PI結(jié)合使用時(shí)可大大提高預(yù)測率[24]。但亦有研究[25]發(fā)現(xiàn)，早孕期血清PP13以及其他血清生物標(biāo)志物不足以用于篩查和預(yù)測有高危因素的孕婦。因此，目前對于PP13用于預(yù)測早發(fā)型子癇前期的準(zhǔn)確性尚存在爭議。值得注意的是，任何一種單一的生物標(biāo)志物或相關(guān)的生物標(biāo)志物都不可能準(zhǔn)確預(yù)測所有形式的子癇前期，對孕婦血清PIGF、VEGF、sFlt-1和PP13等濃度的檢測可能有助于預(yù)測早發(fā)型子癇前期的發(fā)生，盡管這些生物標(biāo)志物的準(zhǔn)確性較差，無法常規(guī)用于子癇前期的預(yù)測，但將它們結(jié)合到多變量預(yù)測模型中可能會(huì)有用[26]。因此，迫切需要對子癇前期的生物標(biāo)志物進(jìn)行高質(zhì)量，大規(guī)模的多中心研究，以便確定最佳的預(yù)測標(biāo)志物，以改善具有發(fā)展為EOPE傾向的孕婦的孕期管理。

1.6 特異性非編碼RNA 近年來，隨著RNA測序和生物信息學(xué)的發(fā)展，表觀遺傳學(xué)成為新的研究熱點(diǎn)，異?；虮磉_(dá)及多態(tài)性在早發(fā)型子癇前期發(fā)病中的作用越來越受重視。研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦血清中存在一類特異性microRNA、cricRNA和lncRNA表達(dá)譜，參與滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移、侵襲、增殖和凋亡，最終影響子宮螺旋動(dòng)脈重塑導(dǎo)致子癇前期。已有大量研究表明，microRNA在早發(fā)型子癇前期孕婦的不同組織(如母體外周血、胎盤和羊水)中差異表達(dá)，其中miR-210和miR-155作為診斷性生物標(biāo)志物的潛在用途已被廣泛研究，且發(fā)現(xiàn)在早發(fā)型子癇前期孕婦的血清中miR-210-3p、miR-210-5p和miR-155的表達(dá)水平均升高，此外，miR-210和miR-155與24小時(shí)尿蛋白呈正相關(guān)，與使用單個(gè)miRNA相比，多個(gè)miRNA的組合表現(xiàn)出更高的PE預(yù)測價(jià)值。Lykoudi等[29]在早發(fā)型子癇前期孕婦胎盤中發(fā)現(xiàn)miR-431、miR-518a-5P、miR-124過表達(dá)，而miR-544和miR-3942表達(dá)下調(diào)，這與先前報(bào)道的幾種差異表達(dá)的miRNA相符，包括miR-155和miR-130b的過表達(dá)以及miR-126的下調(diào)，其中miR-518a-5P有望成為EOPE孕婦胎盤的潛在特異性指標(biāo)。以上所有這些都證明了miRNA作為妊娠早期PE的預(yù)測標(biāo)志物的潛力。但亦有研究[30]表明，妊娠早期孕婦血清中miRNA對早發(fā)型子癇前期的預(yù)測價(jià)值尚不明朗。現(xiàn)有研究[31]分析，cricRNA在子癇前期中表達(dá)不同，但尚未完全了解cricRNA水平變化的確切原因及機(jī)制。Long等[32]通過微陣列分析和qRT-PCR在EOPE孕婦胎盤發(fā)現(xiàn)有15 646個(gè)上調(diào)的lncRNA和13 178個(gè)下調(diào)的lncRNA，表明lncRNA可能在調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的行為中具有生物學(xué)功能，但子癇前期的lncRNA表達(dá)譜尚不清楚。盡管付出了巨大的努力，但目前尚未有表達(dá)譜的建立，因此，未來通過繼續(xù)對胎盤來源的非編碼RNA的研究，有望發(fā)現(xiàn)有效的治療靶點(diǎn)來預(yù)測和預(yù)防早發(fā)型子癇前期。

2 總結(jié)與展望

早發(fā)型子癇前期的預(yù)期治療目標(biāo)主要是在不損害孕婦安全的情況下盡可能地改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局，而分娩是目前唯一有效的治療方法，這對于母體來說是最安全的選擇，但對于胎兒而言并不一定是最好的選擇。眾所周知，子癇前期發(fā)作時(shí)的胎齡與圍產(chǎn)兒預(yù)后高度相關(guān)。對孕婦來說，子癇前期發(fā)作越早，孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此，臨床上通過產(chǎn)前臨床評(píng)估、測量子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、母體全身平均動(dòng)脈壓、檢測易感基因、胎盤源性相關(guān)因子及特異性非編碼RNA等來早期預(yù)測并及時(shí)發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期，針對不同孕周的孕婦采取個(gè)體化、多種方式聯(lián)合篩查可有助于顯著改善高危孕婦的母兒預(yù)后。