王曉茹

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)[1]是一種病因不明的以食管運動障礙為主要表現(xiàn)的原發(fā)性疾病，臨床表現(xiàn)主要是吞咽困難、食管內(nèi)容物反流、胸部疼痛，嚴重者可體重降低，經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)[2]治療AC患者具有創(chuàng)傷小、周期短、成功率高等優(yōu)勢，現(xiàn)得到國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，手術(shù)的臨床效果受到多方面因素的影響，同時圍手術(shù)期護理仍存在較多的風(fēng)險因素，單一護理模式無法全面有針對性的進行護理，可能會影響手術(shù)效果，集束化護理是集合一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護理干預(yù)措施進行干預(yù)，已在多學(xué)科得到應(yīng)用，本資料旨在研究經(jīng)內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥者采用集束化護理的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2020年11月我院擇期行POEM的AC患者98例，按隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，試驗組患者49例給予集束化護理模式護理，對照組患者49例給予常規(guī)護理模式護理，手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成，術(shù)后同一護理組進行術(shù)后護理。納入標準：(1)影像學(xué)通過食管鋇餐檢查可見食管擴張，食管蠕動減弱；(2)臨床上有吞咽困難，食物反流、胸部疼痛等賁門失弛緩癥的臨床表現(xiàn)。排除標準：(1)非初次發(fā)病患者；(2)繼發(fā)性食管運動障礙性疾??；(3)各種原因無法配合研究、中途退出研究或隨訪時間<6個月。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準,同時簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 患者均采用POEM術(shù)進行治療 對照組給予常規(guī)護理模式，包括入院宣教、常規(guī)指導(dǎo)、監(jiān)測術(shù)后相關(guān)指標、指導(dǎo)術(shù)后鍛煉、常見護理并發(fā)癥的處理等;試驗組實施集束化護理模式，成立團隊:由2名資深可行POEM術(shù)式消化內(nèi)科醫(yī)生、護士長和4名消化內(nèi)科?？谱o士組成指導(dǎo)團隊，對醫(yī)護具體操作過程進行指導(dǎo)，科室其他人員為研究組成員。查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)文獻資料[3-4]，歸納出影響賁門失弛緩癥行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)療效的因素，主要因素為：術(shù)前疼痛，焦慮及低氧血癥，術(shù)中低體溫及圍手術(shù)期貧血，術(shù)后氣體并發(fā)癥，感染和胃食管反流等。入院后除行常規(guī)護理外，針對影響臨床療效的危險因素實施集束化護理，具體如下(1)術(shù)前：①疼痛處理：入院后，即可給予非藥物性鎮(zhèn)痛護理(如輔助改變體位、音樂療法、心理疏導(dǎo)等)，如緩解不明顯，請示醫(yī)生，是否需使用藥物來減輕患者疼痛；②焦慮：術(shù)前就AC患者進行POEM手術(shù)的相關(guān)知識通過談話、觀看手術(shù)示意圖像及已行手術(shù)患者采訪等多種形式進行宣教，提高患者信心，發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)，增加患者依從性，在病情允許的范圍內(nèi)最大限度地滿足患者訴求。規(guī)范管理病房，及時控制訪客和陪客，特別是晚夜間的人員安排，提供和維持安靜舒適的就醫(yī)環(huán)境。這樣有助于控制病房人數(shù)，形成患者熟悉的環(huán)境，緩解患者的負性情緒；③低氧血癥：術(shù)前鍛煉患者床上深呼吸，床上咳痰，必要時給予氧氣霧化吸入，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度于96%以上；④出血：明確患者近期有無使用“雙抗類藥物”，術(shù)前常規(guī)行促凝血項目檢查，如有相關(guān)問題請血液內(nèi)科會診,降低手術(shù)出血可能，術(shù)前術(shù)者與訪視麻醉醫(yī)生和患者的溝通。(2)術(shù)中：手術(shù)室溫度維持24～26 ℃，嚴密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血立刻行止血處理，如有需要，給予輸血輸液使用加熱器加熱、必要時使用保溫毯，避免因輸液、輸血、肢體暴露引起的低體溫。(3)術(shù)后：①氣胸：監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度，注意觀察是否存在頸部和胸部皮下氣腫及氣胸的癥狀發(fā)生，如有存在該類并發(fā)癥可能，即刻行動脈血氣分析及胸部CT，明確氧分壓及胸部是否存在積氣,患者呼吸正常且PaO2>80 mmHg行保守治療，患者出現(xiàn)呼吸困難、氧分壓明顯下降即刻行胸腔閉式引流，定期復(fù)查胸部CT；②感染：術(shù)前術(shù)后均行口腔護理，將口腔內(nèi)殘渣清理，操作過程嚴格無菌，輕柔準確，避免誤吸。術(shù)后禁食3天，術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素；③胃食管反流：術(shù)后采用斜坡位(術(shù)后2 h后床頭逐漸搖高至30°),如出現(xiàn)胃食管反流癥狀立即使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑。(4)定期檢查:確保集束化護理干預(yù)得以保質(zhì)保量的實施。(5)處理:定期召開小組會(每周2次)，小組成員就具體操作過程中出現(xiàn)問題進行討論,交流操作過程中的技巧，必要時對相關(guān)措施進行微調(diào)。

1.3 評價指標 (1)患者滿意度評價：根據(jù)患者住院期間療效，對醫(yī)護人員的滿意程度進行評價，10分為非常滿意，8～9分為比較滿意，6 ～7 分為基本滿意，低于6 分為不滿意；(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標；(3)并發(fā)癥情況：氣體并發(fā)癥，感染，胸腔積液，出血等發(fā)生率；(4)術(shù)后1周、3、6個月進門診復(fù)查,依據(jù)賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)Eckardt評分[5]進行評價，該評分系統(tǒng)包含體重減輕、吞咽困難、胸骨后疼痛、反流4項，每項分值0～3分，共0～12分，評分≤ 3分即為臨床癥狀緩解,0分為癥狀完全消失。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標比較 2組患者手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者住院天數(shù)、術(shù)后LES 殘余壓力明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)指標比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者滿意度比較 試驗組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較

2.4 2組患者術(shù)后Eckardt評分比較 試驗組患者術(shù)后1周、3、6個月Eckardt評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后Eckardt評分比較

3 討論

賁門失弛緩癥是由于食管蠕動功能變差，部分蠕動功能缺乏，食物無法正常通過食管，引起吞咽物的潴留，嚴重者會發(fā)生吞咽困難，繼而引起食管近端擴張，肥厚甚至扭曲，發(fā)病率約為0.01‰[4]。治療上主要通過解除食管下段梗阻，使食管排空及時，達到緩解癥狀及預(yù)防巨食管、食管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，POEM經(jīng)過黏膜下的自然隧道通過內(nèi)鏡技術(shù)將環(huán)形肌縱向切開，具有迅速緩解癥狀，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點，迅速在臨床應(yīng)用中普及，成為治療該疾病的首選手術(shù)方式[6]。近年來針對術(shù)后護理有一系列改革和創(chuàng)新，其中，集束化護理是集合一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護理干預(yù)措施進行的模式化護理干預(yù)措施[7]。它不是某種單一護理模式或護理項目，而是將臨床上明確有效，可促使患者快速康復(fù)，切實可行的一系列護理項目有效結(jié)合的護理模式，一般包含3～6個護理模塊，具有明確的時間性、目標性、序貫性。臨床療效上遠超過任何一個單一護理模式。大量報道集束化護理在多個學(xué)科中運用并取得確切療效[8-9]，但具體的護理模式在不同學(xué)科、不同護理團隊中存在差異，為更好提供護理模式樣本，為國內(nèi)護理同行提供POEM術(shù)后的護理干預(yù)模式，筆者評價并總結(jié)了我科針對性護理的心得與體會，在查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料后制定了干預(yù)量表，并在收治的AC患者行POEM手術(shù)中進行集束化護理。有研究[3，5，10]表明，焦慮、精神壓力可能與AC、發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)前專項的心理干預(yù)輔導(dǎo)(特別是觀看手術(shù)示意圖和術(shù)后患者訪談)及有效的疼痛管理，可降低負面情緒，緩解焦慮，提高患者的依從性，同時可能會抑制疾病的進一步發(fā)展，減少復(fù)發(fā)的可能。POEM術(shù)主要的并發(fā)癥有氣體相關(guān)并發(fā)癥(如皮下氣腫、氣胸、氣腹)、感染、胸腔積液、出血、黏膜穿孔、消化道瘺等，其中最常見的為氣體相關(guān)并發(fā)癥[6，11]，術(shù)中應(yīng)對患者生命體征及常見并發(fā)癥嚴密監(jiān)控，提前準備，在治療過程中有的放矢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。合適的體位利于患者的康復(fù)，術(shù)后采用斜坡位(術(shù)后2 h后床頭逐漸搖高至30°)，與傳統(tǒng)全麻患者術(shù)后采取去枕平臥位不同， 全麻后采用去枕平臥位, 主要是防止嘔吐物誤吸，我院有麻醉后恢復(fù)室(PACU)的支持，患者在返回病房前，已經(jīng)在PACU完全蘇醒，不會發(fā)生嚴重惡心嘔吐，長時間的去枕平臥位會造成患者頸肩部、腰背部疼痛不適,斜坡位可緩解這些癥狀，增加患者舒適度，這與許多報道相似[12-13]。本資料結(jié)果顯示通過集束化護理干預(yù)，試驗組患者的出院時間被控制在10 d以內(nèi)，明顯低于對照組，術(shù)后患者滿意度明顯高于對照組，術(shù)中手術(shù)時間及術(shù)中出血量并未增加，術(shù)后LES 殘余壓力、術(shù)后1、6周、6個月Eckardt評分均低于對照組，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，臨床療效確切。

賁門失弛緩癥的患者，臨床表現(xiàn)較多，且無特異性，隨著人們對自身健康要求的提高，常規(guī)的單一護理模式已不能提供全方位的個性化護理[14]。集束化護理模式通過循證醫(yī)學(xué)對以往治療該病時的常規(guī)護理方式進行分析，規(guī)范并總結(jié)了干預(yù)措施，形成模式化護理方案，患者入院后即接受全面有效的干預(yù)，同時規(guī)范了護理人員在治療期間的各項操作，明確了個性化工作的重點及方向。

綜上所述，通過對AC患者采用集束化護理，結(jié)合對影響POEM手術(shù)療效的高危因素進行干預(yù)，可顯著緩解患者癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，提高患者及醫(yī)護的滿意度，值得推廣應(yīng)用。