史金鐘

腹股溝嵌頓疝好發(fā)于老年群體，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康威脅極大，且若未及時(shí)治療則可造成疝內(nèi)容物絞窄及缺血壞死等[1-2]。因此，如何有效治療腹股溝嵌頓疝仍是研究熱點(diǎn)。外科手術(shù)為腹股溝嵌頓疝重要治療方式，其中傳統(tǒng)開放術(shù)式操作技術(shù)成熟，但難以有效查看嵌頓腸管血運(yùn)狀態(tài)，且創(chuàng)傷較大，不適用于老年患者，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，逐漸無法滿足臨床實(shí)際[3]。近年來，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)在腹股溝嵌頓疝中得到推廣應(yīng)用，其可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)野清晰開闊、操作空間大，便于清晰查看疝內(nèi)容物血運(yùn)狀況，逐漸得到廣泛應(yīng)用[4]?；诖?，本資料擬選取我院年齡大于65歲腹股溝嵌頓疝患者，分組探討TAPP治療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年5月我院年齡大于65歲腹股溝嵌頓疝患者82例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，依據(jù)手術(shù)方案分為腹腔鏡組(n=41)及開放組(n=41)。腹腔鏡組男32例，女9例；年齡66～86(75.51±3.98)歲；患側(cè)：左側(cè)12例，右側(cè)29例；疝類型：股疝6例，斜疝33例，直疝2例；嵌頓時(shí)間1.2～8.9(5.05±1.29)h。開放組男34例，女7例；年齡66～87(76.04±4.03)歲；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)26例；疝類型：股疝4例，斜疝34例，直疝3例；嵌頓時(shí)間1.4～8.6(4.96±1.33)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、B超、體格檢查結(jié)合病史確診；(2)年齡大于65歲；(3)麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)無明顯腹水、腹脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器器質(zhì)性病變者；(2)耐受性差，無法完整耐受手術(shù)者；(3)合并重度腹膜炎、腸管穿孔者；(4)既往有腹腔手術(shù)治療史者；(5)腹腔疑似存在粘連者；(6)合并凝血功能障礙者；(7)合并腸梗阻者；(8)腹腔重度感染、疝內(nèi)容物絞窄壞死者；(9)研究期間脫落失訪者。2組性別、年齡、患側(cè)、疝類型、嵌頓時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 腹腔鏡組采取TAPP，平臥位，全身麻醉，臍下緣做豎向切口，穿刺置入Trocar(10 mm)，建立人工氣腹，壓力值維持于13 mmHg，穿刺置入Trocar 3個(gè)，置入腹腔鏡(30°)，腹直肌雙側(cè)和臍水平穿刺置入Trocar(5 mm)作操作孔，經(jīng)腹腔鏡輔助探查疝囊內(nèi)容物情況；嵌頓腸內(nèi)容物經(jīng)腔鏡輔助以無損傷鉗還納回腹腔，若復(fù)位困難則適度切開內(nèi)環(huán)口以便于觀察，確定無壞死，疝環(huán)上方約2 cm部位經(jīng)電凝剪剪開腹膜，鈍性分離腹壁下血管、精索、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)，離斷疝囊，精索腹壁化處理，于已游離腹膜前間隙采取補(bǔ)片覆蓋于肌恥骨孔、展平；再次實(shí)施探查，明確腸管活性、有無對(duì)側(cè)隱匿性疝及補(bǔ)片平整性，腹膜經(jīng)可吸收縫線閉合，止血，撤除氣腹，術(shù)畢。開放組：采取常規(guī)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，平臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)腹股溝區(qū)作斜切口(5～6 cm)，皮膚與皮下組織、腹外斜肌腱膜逐次剖開，疝囊游離處理，內(nèi)環(huán)口打開，明確無腸壞死，回納內(nèi)容物，疝囊高位游離結(jié)扎、回納，腹膜前間隙采取輕量型聚丙烯補(bǔ)片網(wǎng)塞充填于內(nèi)環(huán)口，固定于腹橫筋膜，精索后方置入平片，與周邊組織一同固定，有效止血，逐次閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛程度，疼痛程度依據(jù)VAS量表評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高則疼痛感越強(qiáng)。(2)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后2 d時(shí)血清炎性因子(IL-6、IL-10、hs-CRP)水平，抽取空腹血液樣本4 mL，離心處理(3 000 r/min，10 min，離心半徑為6.5 cm)，取上清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。(3)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率。(4)隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組患者疾病復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)中失血量、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)、術(shù)后24 h時(shí)VAS分值低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 術(shù)前2組間血清炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后即刻2組血清水平較術(shù)前增高，術(shù)后2 d時(shí)2組水平較術(shù)后即刻降低，且術(shù)后不同時(shí)間段腹腔鏡組血清炎性因子水平水平低于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組疾病復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3、6個(gè)月，2組疾病復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者疾病復(fù)發(fā)率比較

3 討論

腹股溝嵌頓疝為腹股溝疝多發(fā)類型，疝內(nèi)容物無法自行還納腹腔可造成嵌頓、絞窄性腸梗阻、腸壞死等[5]。因此，及時(shí)采取有效措施治療腹股溝嵌頓疝具有重要意義。

開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)為腹股溝嵌頓疝傳統(tǒng)治療措施，操作技術(shù)成熟，但創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后功能康復(fù)，故不適用于年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病的老年患者[6]。隨著微創(chuàng)理念普及，TAPP逐漸得到推廣應(yīng)用，其主要經(jīng)腔鏡輔助于疝囊內(nèi)環(huán)口腹膜外覆蓋補(bǔ)片，修補(bǔ)恥骨孔缺損部位，且術(shù)后補(bǔ)片和腹橫筋膜融合可形成生物性纖維組織，減少或避免術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。本資料結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)情況優(yōu)于開放組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，且術(shù)后2組疾病復(fù)發(fā)率間無顯著差異，表明與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，TAPP可減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后功能康復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證治療安全性，且疾病復(fù)發(fā)率較低，可改善預(yù)后效果。分析其原因主要在于：(1)經(jīng)腹腔鏡輔助可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，便于探查腹腔、明確對(duì)側(cè)隱匿疝、確保手術(shù)順利進(jìn)行，且切口較小，可減少對(duì)組織的損傷；(2)TAPP術(shù)式可減少術(shù)中腸管接觸次數(shù)、腸管顯露時(shí)長(zhǎng)，利于縮短術(shù)后胃腸道功能康復(fù)用時(shí)，且術(shù)區(qū)與補(bǔ)片放置部位無皮膚切口，可避免細(xì)菌逆行感染，降低補(bǔ)片感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)TAPP術(shù)式可有效保留腹股溝區(qū)域正常解剖結(jié)構(gòu)，減少對(duì)生殖股神經(jīng)生殖支、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的損傷，減輕術(shù)后疼痛程度，確?；颊咝g(shù)后可及早下床活動(dòng)。同時(shí)，TAPP采取網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝缺損區(qū)域，周邊纖維組織可通過網(wǎng)孔持續(xù)生長(zhǎng)，有效融合于腹橫筋膜，抵抗腹腔內(nèi)部壓力，利于降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。此外，血清IL-6、IL-10、hs-CRP是臨床常用炎性指標(biāo)，正常生理狀態(tài)下其表達(dá)水平較低，但可在創(chuàng)傷、感染后異常增高，且增高幅度與創(chuàng)傷程度間存在正相關(guān)關(guān)系，而本資料中，術(shù)后即刻、術(shù)后2 d腹腔鏡組血清炎性因子水平低于開放組，從血清因子角度進(jìn)一步證實(shí)TAPP在年齡大于65歲腹股溝嵌頓疝中應(yīng)用價(jià)值較高，可減輕創(chuàng)傷程度，避免引發(fā)強(qiáng)烈炎性應(yīng)激反應(yīng)，保證治療安全性。

綜上所述，采取TAPP治療年齡大于65歲腹股溝嵌頓疝，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕炎性反應(yīng)程度，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于縮短術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)用時(shí)，且疾病復(fù)發(fā)率較低。