張成

股骨作為人體解剖結(jié)構(gòu)中最長的管狀骨，股骨干則為粗隆下方2～5 cm至股骨髁上2～5cm處的骨干部分，其骨折原因較為復(fù)雜，多為受外界力度劇烈、強(qiáng)硬直接暴力所致，患處常存在骨折周圍血管、軟組織受損，延誤治療會(huì)引發(fā)下肢短縮畸形、骨折延遲愈合，甚者存在永久性殘舊[1-3]。臨床治療方式多為復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，復(fù)位方式存在閉合和切開兩種，切開復(fù)位有助于骨折的解剖復(fù)位，減少骨折畸形愈合的發(fā)生，但有損傷周圍血管、破壞骨折端血供，進(jìn)而影響骨折愈合的風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位理論上可減少復(fù)位過程中對(duì)骨折端造成的醫(yī)源性損傷，有助于骨折的愈合，但可能會(huì)影響骨折的復(fù)位質(zhì)量，復(fù)位難度及手術(shù)時(shí)間可能會(huì)增大。因此，有必要探討兩種復(fù)位方法治療股骨干骨折的療效。本資料選取我院股骨干骨折患者86例，從術(shù)后功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上綜合評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年5月我院股骨干骨折患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=43)。對(duì)照組：男23例，女20例；年齡21～67(37.85±2.64)歲；致傷原因：墜落傷13例，交通事故12例，棍棒打傷10例，其他8例；Winquist骨折分型：I型16例，II型14例，III型8例，IV型5例。觀察組：男25例，女18例；年齡22～69(38.20±2.68)歲；致傷原因：墜落傷15例，交通事故13例，棍棒打傷9例，其他6例；Winquist骨折分型：I型16例，II型15例，III型7例，IV型5例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、外傷史等檢查確診為股骨干骨折；②存在疼痛、肢體功能活動(dòng)受限、叩擊痛等臨床癥狀；③凝血功能正常者；④均為單側(cè)、單段骨折者；⑤新鮮性骨折者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他位置骨折者；②病理性骨折者；③神經(jīng)血管損傷者；④合并顱腦、胸腹臟器等嚴(yán)重外傷者；⑤嚴(yán)重開放性骨折者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療。氣管插管全麻，仰臥位，將患肢放置于骨科牽引床上，作股前外側(cè)線直切口(骨折線為中心)，將骨折端完全暴露，骨折復(fù)位后，利用三抓鉗臨床固定，如存在骨折粉碎，則以股骨外側(cè)置入鋼板，利用三抓鉗臨床固定，股骨梨狀窩開口之后，將導(dǎo)針插入，進(jìn)行擴(kuò)髓后，將主釘置入其中，去除三抓鉗，逐層閉合切口。

1.3.2 觀察組 采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療。氣管插管全麻，仰臥位，在骨科牽引床上對(duì)患者上下肢位置進(jìn)行調(diào)整，患肢內(nèi)收，外展健肢，于C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，對(duì)患處進(jìn)行矯正重疊移位，確認(rèn)骨折端對(duì)線、對(duì)位理想。行常規(guī)消毒鋪巾，從患肢股骨大粗隆頂點(diǎn)朝上行直切口，切口長度為5 cm左右，將皮下、深層組織依次切開，對(duì)臀中肌鈍性分離，避免大粗隆暴露，對(duì)股骨梨狀窩進(jìn)行示指觸摸定位，開口后插入導(dǎo)針。輔助醫(yī)師配合閉合復(fù)位骨折端，同時(shí)對(duì)骨折遠(yuǎn)端下沉移位、左右移位進(jìn)行矯正。操作醫(yī)師經(jīng)骨折端緩慢插入導(dǎo)針致股骨踝處，必要時(shí)可經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行輔助閉合復(fù)位。進(jìn)行擴(kuò)髓，將合適長度、直徑交鎖髓內(nèi)釘，按術(shù)中透視、牽引床內(nèi)外旋矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形，骨折遠(yuǎn)端、近端中使用瞄準(zhǔn)器依次將2枚、1枚鎖釘置入。C型臂機(jī)透視，再次確認(rèn)骨折端復(fù)位固定滿意后，反復(fù)沖洗術(shù)野，引流管留置，消毒包扎，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)優(yōu)良率：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)[4]評(píng)分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差，優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(2)圍術(shù)期情況：記錄并比較2組患者術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(3)采用HSS評(píng)分評(píng)定術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月2組患者膝關(guān)節(jié)功能，總分為0～100分，分值越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)血管新生指標(biāo)含量：記錄并比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、低氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄并比較2組患者愈合延遲、切口感染、畸形愈合并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者優(yōu)良率比較 觀察組優(yōu)良率為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者優(yōu)良率比較

2.2 2組患者圍手術(shù)期情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.3 2組患者HSS評(píng)分比較 術(shù)前2組患者HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HSS評(píng)分比較

2.4 2組患者血管新生指標(biāo)含量比較 術(shù)前2組患者血清VEGF、HIF-1α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組血清VEGF、HIF-1α水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血管新生指標(biāo)含量比較

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的18.60%(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨干骨折作為臨床中下肢常發(fā)創(chuàng)傷，多因高能創(chuàng)傷導(dǎo)致，股骨是人體中重要負(fù)重骨，骨折時(shí)多牽連附近軟組織及血管，當(dāng)其骨折后對(duì)愈合程度要求極高[5-11]。臨床常用治療術(shù)式為復(fù)位后行髓內(nèi)釘固定治療，以中央型軸心固定，分散力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力，避免骨折端移位、旋轉(zhuǎn)等。關(guān)于復(fù)位方式選擇目前存在爭議，部分學(xué)者支持切開復(fù)位，因?yàn)榍虚_復(fù)位能確保骨折端復(fù)位，預(yù)防術(shù)后畸形產(chǎn)生，另一部分學(xué)者支持閉合復(fù)位，因?yàn)殚]合復(fù)位能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

本研究針對(duì)股骨干骨折患者采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%，且術(shù)后3個(gè)月觀察組HSS評(píng)分較對(duì)照組高，提示采用該術(shù)式可提高優(yōu)良率，改善膝關(guān)節(jié)功能。分析原因在于，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療無需剝離骨膜，術(shù)中避開軟組織，無清創(chuàng)操作，同時(shí)穿釘和梨狀窩開口對(duì)受損骨外膜血運(yùn)及軟組織無破壞，避免損傷肌群致術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，提示采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療可減少術(shù)中出血量，促骨折愈合。分析原因在于，該術(shù)式對(duì)股前后肌群損傷小，可保留骨折灶、骨膜鄰近組織，導(dǎo)針穿刺時(shí)可減輕對(duì)周圍軟組織血運(yùn)破壞，利于減少術(shù)中出血量，閉合復(fù)位時(shí)插入髓內(nèi)釘較為方便，無需清創(chuàng)，良好保留了周圍骨折骨膜、軟組織，有助于骨折的早期愈合。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者血清VEGF、HIF-1α水平高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示采用該術(shù)式可促新生血管生成，降低并發(fā)癥。分析原因在于，該術(shù)式對(duì)周圍血運(yùn)無破壞，可維持生長因子穩(wěn)定，促血管生成，降低切口感染、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

綜上所述，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折可提高優(yōu)良率，減少術(shù)中出血量，促新生血管生成，縮短骨折愈合時(shí)間，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。