馬廉亭 楊 銘 潘 力 謝天浩 吳 濤 李 明 秦 杰 趙曰圓 安學(xué)鋒 黃 河 秦海林

脊髓血管病包括脊髓動(dòng)靜脈畸形（spinal arteriovenous marformation，SAVM）、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外動(dòng) 靜 脈 瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周圍動(dòng)靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母細(xì)胞瘤、Cobb綜合征等，部分脊髓血管病病人以脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又稱椎管內(nèi)靜脈高壓綜合征，為主要臨床表現(xiàn)。

VHM是指由多種脊髓、脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)的血管性病變，向脊髓表面正常靜脈引流，或椎管外靜脈因不能向下腔靜脈引流而逆流入脊髓靜脈，使脊髓表面靜脈血流量增多、壓力增高，引流靜脈迂曲、擴(kuò)張，久而久之靜脈動(dòng)脈化，導(dǎo)致髓內(nèi)正常引流靜脈回流受阻，早期使脊髓缺血、缺氧、水腫，引起可逆性脊髓功能障礙；晚期使脊髓梗死、軟化，產(chǎn)生不可逆性脊髓功能損害的一組綜合征。

初中地理知識(shí)的學(xué)習(xí)需要結(jié)合圖像進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生對(duì)地理知識(shí)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生積極的興趣，這就需要教師在進(jìn)行備課的時(shí)候?qū)滩牡膬?nèi)容進(jìn)行深入的分析，對(duì)課程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行合理的劃分，并且通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備為學(xué)生查找與之相適應(yīng)的圖像，設(shè)計(jì)相關(guān)的教學(xué)情境，讓學(xué)生在輕松的氛圍中進(jìn)行地理知識(shí)的學(xué)習(xí)。教師在課堂上進(jìn)行講課的時(shí)候，可以結(jié)合圖像和課文中的具體情境為學(xué)生設(shè)置恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題讓學(xué)生進(jìn)行思考，并且通過(guò)圖像為學(xué)生進(jìn)行地理知識(shí)的分析，讓學(xué)生能夠更好地理解學(xué)習(xí)的地理知識(shí)。運(yùn)用圖像為學(xué)生學(xué)習(xí)地理知識(shí)設(shè)置恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)情境能夠很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，教師要及時(shí)的為學(xué)生搜集相關(guān)的地理圖像。

1977 年，Kendall 和Logie 首先報(bào)道VHM，DAVF是VHM 的常見(jiàn)原因。Foix 和Alajouanine 于1926 年首先發(fā)現(xiàn)并稱之為“亞急性壞死性脊髓炎”，認(rèn)為與感染和炎癥有關(guān)，也有人稱之為Foix-Alajouanine 綜合征。Aboukler等1977年根據(jù)肝硬化門靜脈高壓的理論，推想到椎管內(nèi)靜脈外引流受阻，也可能引起脊髓靜脈引流的障礙。

40年來(lái)，我院收治百余例VHM病人，其中有1/3的病人最多經(jīng)4家醫(yī)院4次選擇性脊髓動(dòng)脈造影，仍然未能找到病因明確診斷，而延誤診斷、治療，導(dǎo)致不良后果。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)，馬廉亭認(rèn)為引起VHM的病因有如下6種（圖1）：

圖1 脊髓靜脈高壓綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制

基于上述病因及我們臨床實(shí)踐中對(duì)院外誤診病人的病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷分析判斷，我們提出了避免脊髓血管病誤診的新見(jiàn)解與對(duì)策：“臨床高度懷疑脊髓血管病而選擇脊髓動(dòng)脈造影陰性時(shí)，要做與脊髓供血?jiǎng)用}無(wú)關(guān)的動(dòng)、靜脈（頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈，以及奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈與左腎靜脈）造影并延長(zhǎng)造影時(shí)間（最長(zhǎng)40 s）”。

⑤脊髓血管母細(xì)胞瘤引起VHM。

③左腎靜脈狹窄或閉塞經(jīng)脊髓靜脈引流引起VHM。

根據(jù)我們40 多年臨床實(shí)踐中對(duì)避免脊髓血管病誤診開(kāi)展非常規(guī)選擇性脊髓動(dòng)脈造影的新發(fā)現(xiàn)、新經(jīng)驗(yàn)、新認(rèn)識(shí)，提出了上述新見(jiàn)解，并提出了避免誤診的對(duì)策：

郝桂芹忘不了的,是她朋友的事。朋友要債,要了許久,都沒(méi)有頭緒,無(wú)奈之下,來(lái)找盧一平看看,這錢什么時(shí)候能還？盧一平推不過(guò),就看了。看了,朋友還不信,說(shuō)是給他寬心。盧一平就把結(jié)果寫(xiě)在紙條上,塞給朋友。說(shuō)下月四號(hào),對(duì)方就能還款,少則九千,多則一萬(wàn)。朋友將信將疑地,把紙條塞進(jìn)票夾里,收好。到了那天,欠債的真就來(lái)了,主動(dòng)找來(lái)的,還了一萬(wàn)元。朋友從票夾里取出紙條,一看,傻了。日期和數(shù)額清清楚楚寫(xiě)在上面,寫(xiě)一個(gè)月了,毫厘不差。朋友暈了,在客廳里連連轉(zhuǎn)圈,說(shuō)神了,太神了！

314 Enlightenment for surgeon training in Chinese navy warship troops from independent duty corpsman in U.S.Navy

②非常規(guī)脊髓動(dòng)脈供血的由頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈供血的DAVF，由髂內(nèi)動(dòng)脈供血的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形，經(jīng)脊髓靜脈引流引起VHM。

脊髓血管病的影像學(xué)診斷方法包括CTA、MRI、MRA、MRS、DSA 等，而常規(guī)所做的診斷脊髓血管病的金標(biāo)準(zhǔn)——選擇性脊髓動(dòng)脈造影，只進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干-頸升動(dòng)脈、肋頸干-頸深動(dòng)脈、最上肋間動(dòng)脈、雙側(cè)3～12 肋間動(dòng)脈、雙側(cè)1～4 腰動(dòng)脈選擇插管造影，而這些檢查并未覆蓋引起VHM的全部原因，不包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性造影，更不包括經(jīng)股靜脈插管的選擇性奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈與左腎靜脈造影；而且，一般造影只持續(xù)10 s 左右，不會(huì)延長(zhǎng)至40 s以上，甚至不會(huì)加大造影劑用量與注射壓力、放大造影、造脊髓血管側(cè)位影像，這樣就會(huì)遺漏其它少見(jiàn)原因、供血?jiǎng)用}細(xì)長(zhǎng)、循環(huán)時(shí)間慢等所致VHM病人。我們?cè)谂R床實(shí)踐中根據(jù)引起VHM 多種原因的理論，開(kāi)展了這些非常規(guī)脊髓動(dòng)、靜脈選擇性造影的探索，從而發(fā)現(xiàn)了一些罕見(jiàn)病因引起的VHM 病人：1 例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈腦膜支引起的DAVF向脊髓靜脈引流致四肢癱瘓（圖2），5 例頸外動(dòng)脈-枕動(dòng)脈供血的顱后窩DAVF向脊髓靜脈引流，2例髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺（圖3）、1例髂內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（圖4），3例第三腰橫靜脈狹窄（圖5），3例左腎靜脈狹窄（圖6），5例供血?jiǎng)用}細(xì)長(zhǎng)、距瘺口遙遠(yuǎn)的SDAVF，2例胸5 水平SEDAVF（圖7），1 倒胸12～腰4 段SEDAVF。通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)所見(jiàn)、治療效果，反證了這些罕見(jiàn)病因的客觀存在。

①重視病史、癥狀的變化，全面體格檢查、系統(tǒng)完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，認(rèn)真細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷分析，從而提出恰如其分的針對(duì)該病人的個(gè)體化診斷方案。

近年來(lái)民居的植物文化越來(lái)越受到人們的關(guān)注，尤其是關(guān)于民居的植物文化的期刊發(fā)表量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。我國(guó)民居植物文化在這23年間，經(jīng)歷了從無(wú)到有的發(fā)展歷程，眾多作者文章對(duì)我國(guó)漢族、傣族、藏族、維吾爾族、侗族、白族、客家族等地的傳統(tǒng)民居，黃土高原地區(qū)、北京地區(qū)、吐魯番地區(qū)、豫西地區(qū)、嶺南地區(qū)等傳統(tǒng)民居聚落，居住區(qū)、濱水公園、道路景觀等民居園林景觀，佛寺、傳統(tǒng)民居、鄉(xiāng)村民居里面的木雕、石雕、磚雕以及壁畫(huà)等居住的植物文化研究進(jìn)展進(jìn)行了闡述。通過(guò)內(nèi)容分析法，統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)年度數(shù)量分布，概括為以下幾個(gè)特征：

首先應(yīng)盡量選擇無(wú)毒或低毒性的傳統(tǒng)材料，如瀝青、松節(jié)油等，以保證制版效果。其次，必須使用危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)管理，由專業(yè)人員操作，杜絕意外的發(fā)生。再次，應(yīng)對(duì)有害物進(jìn)行全程管理，應(yīng)從保存、使用、到廢棄過(guò)程加以控制，分類管理。無(wú)害廢棄物以正常方式廢棄，而有害物品則交由環(huán)保企業(yè)回收處理。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈腦膜支供血的DAVF向脊髓靜脈引流致VHM

圖3 左髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺致脊髓靜脈高壓綜合征

圖4 左髂內(nèi)動(dòng)靜脈畸形致脊髓靜脈高壓綜合征

圖5 第三腰橫靜脈狹窄，向脊髓靜脈引流引起VHM 球囊治療前后影像

圖6 左腎靜脈狹窄致脊髓靜脈高壓綜合征

圖7 右T5 硬脊膜外動(dòng)靜脈瘺

①SDAVF、SPAVF、SEDAVF、SAVM、椎旁動(dòng)靜脈畸形、Cobb綜合征引起VHM。

④奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈狹窄或閉塞經(jīng)脊髓靜脈引流引起VMH。

⑥頸椎外傷壓迫脊髓引流靜脈引起VHM。

②首先做完整規(guī)范、不遺漏的選擇性脊髓全程動(dòng)脈造影（鉛字標(biāo)記胸、腰段椎體、記錄造影血管及結(jié)果；圖8）。

圖8 完整規(guī)范、不遺漏的選擇性脊髓全程動(dòng)脈造影記錄單

③選掙性雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈造影。

④經(jīng)股靜脈穿刺選擇性奇靜脈、半奇靜脈、副奇靜脈靜脈、腰升靜脈、腰橫靜脈、左腎靜脈造影。

⑤延長(zhǎng)造影持續(xù)時(shí)間（正常10 s），最長(zhǎng)可延長(zhǎng)至40 s 以上，必要時(shí)加大造影劑用量、加大注射在力，放大造影。

從你對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)的哲學(xué)思考里，我感覺(jué)到你作為歷史小說(shuō)的創(chuàng)作者，心中有一項(xiàng)更嚴(yán)肅的使命——在尊重歷史的同時(shí)，有自己獨(dú)到的藝術(shù)和審美發(fā)現(xiàn)，并憑借自己深刻的思考讓一個(gè)時(shí)代的精神和靈魂復(fù)活。的確，一個(gè)民族延亙了數(shù)十個(gè)世紀(jì)的道德感和價(jià)值觀，不應(yīng)該成為過(guò)時(shí)的、幾近枯萎的陳舊紙頁(yè)。遺憾的是，在對(duì)歷史喧囂的批判和歪曲顛倒的孟浪解析和刻意誤讀中，年輕一代應(yīng)有的正確的歷史觀，被胡亂地拋撒到虛擬的網(wǎng)絡(luò)和低俗的熒屏之中。唯其如此，更顯《德克薩斯》的價(jià)值。

⑥必要時(shí)做2D 動(dòng)態(tài)、3D 和4D 血管成像、側(cè)位造影成像、多模態(tài)融合成像與動(dòng)態(tài)立體融合成像。