別畢洲 汪志忠 葉建鋒 陳迎春 盛柳青 李歡歡 堯小龍 王聲播 方友林 林愛(ài)龍 李 俊

缺血性腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，已成為全球第二大死亡原因[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）為腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效方式。當(dāng)前的指南推薦癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療應(yīng)該在短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或非致殘性卒中發(fā)生后1～2 周內(nèi)進(jìn)行，早期手術(shù)（48 h 內(nèi)）能夠有效預(yù)防最初幾小時(shí)內(nèi)卒中的復(fù)發(fā)，然而，具體手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[11]。2021年7月急診CEA 治療頸動(dòng)脈狹窄致急性缺血性卒中1 例，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

72 歲男性，因右側(cè)肢體間斷性乏力4 d 再發(fā)加重7 h 于2021 年7 月2 日入院。4 d 前，出現(xiàn)發(fā)作性完全失語(yǔ)、右側(cè)肢體無(wú)力（肌力1 級(jí)），每次持續(xù)1 h左右，共發(fā)作3 次。外院頸部彩色彩色多普勒檢查顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄。外院頭部CT 未見(jiàn)大面積腦梗死灶。入院體格檢查：神志清楚，NHISS評(píng)分8分，右側(cè)中樞性面舌癱，不全混合性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力2 級(jí)，右側(cè)痛覺(jué)減退，右側(cè)巴氏征（-）。入院后口服波立維和拜阿司匹林，持續(xù)靜脈泵入欣維寧治療，再發(fā)失語(yǔ)、右側(cè)肢體肌力0 級(jí)，給予擴(kuò)容、升高血壓后，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級(jí)。頭顱DWI示左側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)性急性-亞急性腦梗死（圖1A）。經(jīng)顱彩色超聲多普勒示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄，左側(cè)頸外動(dòng)脈-左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支開(kāi)放，左側(cè)后交通開(kāi)放，左側(cè)椎動(dòng)脈輕度狹窄，基底動(dòng)脈輕度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。頭頸部CTA+CTP 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄；左側(cè)額顳頂枕島葉及基底節(jié)區(qū)低灌注（圖1B、1C）。

因入院后病情加重，考慮在藥物處理的同時(shí)采用急診CEA 治療。在復(fù)合手術(shù)室手術(shù)，取仰臥位常規(guī)程序顯露頸動(dòng)脈，依次阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)示左側(cè)大腦中平均流速由24 cm/s下降至0（圖2I、2J），神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)示右側(cè)體感誘發(fā)電位波幅較前無(wú)明顯改變。切開(kāi)頸總動(dòng)脈，剪開(kāi)頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈前壁，暴露斑塊兩端直至正常血管壁，用9F 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管建立頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，顯微鏡下仔細(xì)剝離，術(shù)中見(jiàn)斑塊呈潰瘍狀，斑塊中央可見(jiàn)新鮮紅色血栓形成（圖1E），斑塊完整剝離，仔細(xì)剔除殘留斑塊及碎屑（圖1D），6-0 Prolene縫線(xiàn)連續(xù)外翻縫合切口?？p合切口至剩2 cm左右時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)流管注射對(duì)比劑行腦血管造影，可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈中、重度狹窄，排除斑塊、血栓脫落致腦動(dòng)脈堵塞。撤出轉(zhuǎn)流管，嚴(yán)密縫合動(dòng)脈切口。術(shù)后復(fù)查CTA示左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄消失（圖1H），CTP示左側(cè)大腦半球灌注恢復(fù)正常（圖1G）。術(shù)后入NICU：①間斷經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流，動(dòng)態(tài)調(diào)整血壓，防止高灌注；②經(jīng)鼻氣管插管保留48 h；③術(shù)后曾出現(xiàn)一過(guò)性心衰、心源性肺水腫，經(jīng)過(guò)積極治療并發(fā)癥消失。

圖1 頸動(dòng)脈狹窄致急性缺血性卒中急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療前后影像及術(shù)中觀察

出院時(shí)，混合性失語(yǔ)癥狀消失，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，改良Rankin 量表評(píng)分0 分。術(shù)后3 周復(fù)查頸部CTA+CTP示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部未見(jiàn)狹窄；左側(cè)額顳頂枕島葉及基底節(jié)區(qū)灌注正常（圖1G、1H）。

2 討論

頸動(dòng)脈狹窄一般由動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致。與單獨(dú)藥物治療相比，CEA 能顯著降低頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的指南建議，對(duì)有癥狀的病人，在癥狀出現(xiàn)后1～2 周內(nèi)進(jìn)行CEA。本文病例由于反復(fù)發(fā)作進(jìn)展性卒中，考慮卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，所以發(fā)病24 h內(nèi)行急診CEA治療。

多項(xiàng)CEA臨床試驗(yàn)表明，早期CEA可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。研究表明，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，在等待血管重建術(shù)過(guò)程中，同側(cè)復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率在第1 天為2.7%，第3 天為5.3%，第14 天為11.5%[8]。因此，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，在等待血管重建術(shù)期間再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)須與圍手術(shù)期的卒中率和病死率相權(quán)衡。有研究表明，以腦卒中為表現(xiàn)的頸動(dòng)脈狹窄病人中，與非急診CEA 相比，急診CEA本身沒(méi)有增加額外的風(fēng)險(xiǎn)；然而，反復(fù)出現(xiàn)TIA的病人急診CEA 圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)較非急診CEA 的病人增加三倍[6]。潛在的機(jī)制可能是頸動(dòng)脈斑塊以及斑塊上覆蓋的不穩(wěn)定血栓完全性移位。但是，只有一小部分TIA 病人的斑塊會(huì)發(fā)生移位，而且這種不穩(wěn)定斑塊容易脫落發(fā)生栓塞[9]。本文病例為發(fā)作性卒中，入院后發(fā)生兩次TIA，為防止進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙，急診24 h內(nèi)行CEA，術(shù)后恢復(fù)良好。

本文病例實(shí)施急診CEA，是因?yàn)槿毖Y狀反復(fù)發(fā)作，且逐漸進(jìn)展，頸部彩色超聲多普勒示頸動(dòng)脈局部斑塊不穩(wěn)定（潰瘍斑塊）；考慮到急診頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）需要使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑等藥物，增加術(shù)后腦實(shí)質(zhì)遲發(fā)性出血的概率[10]，且頸部斑塊存在不穩(wěn)定因素，血管內(nèi)操作易導(dǎo)致局部斑塊脫離造成遠(yuǎn)端缺血性腦梗死，所有沒(méi)有選擇急診CAS。

本文病例選擇在復(fù)合手術(shù)室實(shí)施手術(shù)，有如下考慮：①病人存在串聯(lián)病變，在完成CEA 后可以即刻造影評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)腦循環(huán)，評(píng)估責(zé)任病變，必要時(shí)以介入治療方法處理大腦中動(dòng)脈狹窄。②如果CEA 時(shí)有斑塊、血栓等脫落致遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈栓塞，即刻實(shí)施取栓術(shù)；本文病例術(shù)前CTA示同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，但圖像質(zhì)量欠佳；而術(shù)中經(jīng)轉(zhuǎn)流管手推造影證實(shí)左側(cè)大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄，術(shù)后復(fù)查CTA 證實(shí)為輕度狹窄，原因考慮為手推造影壓力達(dá)不到高壓注射所需壓力，可能跟造影劑濃度也有一定關(guān)系；術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄解除，CTP也證實(shí)左側(cè)大腦半球并未出現(xiàn)低灌注。

此外，本文病例術(shù)中采取徑路多普勒超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的雙重監(jiān)測(cè)方案。超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流，可以直觀地實(shí)時(shí)反映大腦中動(dòng)脈血流流速變化：一方面為是否需建立轉(zhuǎn)流提供直觀依據(jù)，另一方面，可以直觀地觀察到解除阻斷后是否有腦高灌注，可以指導(dǎo)斑塊切除術(shù)后目標(biāo)血壓的控制，減少術(shù)后高灌注出血及低關(guān)注缺血的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括腦電圖及體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，腦電圖可以通過(guò)腦電的頻率、波幅變化，實(shí)時(shí)、敏感地反映腦皮層血流變化，并且可以具體定位到腦區(qū)域（如額、顳、頂、枕等）。而體感誘發(fā)電位可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)腦功能變化情況，包括從外周-脊髓-腦干-大腦半球整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能變化，可以綜合了解術(shù)中腦功能變化，彌補(bǔ)超聲監(jiān)測(cè)只能反應(yīng)前循環(huán)大腦中血流變化，不能反應(yīng)側(cè)支代償及后循環(huán)所支配腦干功能術(shù)中變化情況。

我們的體會(huì)：①選擇合適的病人實(shí)施急診CEA。病人需滿(mǎn)足癥狀反復(fù)發(fā)作，且逐漸進(jìn)展，頸部超聲示頸動(dòng)脈局部斑塊不穩(wěn)定，或?qū)嵤┘痹\CAS 存在路徑困難及存在抗血小板藥物禁忌的等情況。②雖然術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊急，但仔細(xì)的術(shù)期評(píng)估仍不可少，重點(diǎn)是責(zé)任病變判斷、有無(wú)大范圍的腦梗死、腦灌注成像如何等。③盡可能在相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備齊全的復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行急診CEA。④多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作及術(shù)后NICU 的管理發(fā)揮重要作用。本文病例24 h 內(nèi)急診CEA 對(duì)該病人是有益的，術(shù)后神經(jīng)功能得到改善；但對(duì)急性缺血性卒中是否推廣急診24 h 內(nèi)CEA有待商榷，需要大宗病例的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。