阮 超 周 軍 楊 梅 張建巧 陳詩軍

高血壓性腦出血有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率，基底節(jié)區(qū)最常見。高血壓性腦出血手術(shù)方式有大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向顱穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等[1]。對(duì)于出血量相對(duì)較小的高血壓性腦出血，穿刺引流術(shù)已得到臨床認(rèn)可[2]，但術(shù)中精準(zhǔn)定位仍是臨床的難題。我們初期研發(fā)的頭顱定位儀在腦出血微創(chuàng)治療中可以準(zhǔn)確定位，操作快捷，簡(jiǎn)便易行，成功率高[3]；但未能結(jié)合顱腦CTA，很難避開大血管，也很難避開重要功能區(qū)。本文探討頭顱定位儀聯(lián)合CTA和神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生腦出血；②頭顱CT 明確為基底節(jié)區(qū)出血；③出血量25～40 ml；④有明確的高血壓病史；⑤發(fā)病后48 h內(nèi)入院；⑥家屬知情并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位出血，包括腦室、蛛網(wǎng)膜下腔等；②外傷、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病、腫瘤引起的出血；③長(zhǎng)期口服抗血小板及抗凝藥物至凝血障礙所致出血；④術(shù)前已處于腦疝晚期或生命體征不平穩(wěn)；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或其他疾病終末期。

2018 年9 月至2019 年6 月前瞻性收集出血量25～40 ml 的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血123 例，依據(jù)定位方法分為精準(zhǔn)立體定位組（n=60）和傳統(tǒng)定位組（n=63）。兩組年齡、性別、合并癥及術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS 評(píng)分、術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人臨床基線資料比較

1.2 手術(shù)定位方法 精準(zhǔn)定位組：應(yīng)用頭顱定位儀固定頭部，煩躁不安者應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜處理；64排CT 機(jī)進(jìn)行容積掃描，同時(shí)注入造影劑進(jìn)行血管成像，將顱內(nèi)血腫、血管以及頭顱定位儀的數(shù)據(jù)傳入工作站；選擇血腫穿刺層面（一般是血腫量最大層面），同時(shí)查看穿刺路徑，規(guī)避穿刺到大血管的風(fēng)險(xiǎn)并盡量減少腦組織損害，保留重要功能區(qū)，選擇好穿刺點(diǎn)及穿刺路徑；利用CT機(jī)工具測(cè)量三維數(shù)據(jù)并旋轉(zhuǎn)病灶、血管立體圖像，進(jìn)行安全核準(zhǔn)；應(yīng)用頭顱定位儀在頭顱表面標(biāo)記穿刺點(diǎn)，測(cè)出穿刺靶心距穿刺點(diǎn)處顱骨距離，以確定穿刺針的長(zhǎng)度。應(yīng)用ZHO 手術(shù)導(dǎo)航儀保證穿刺的方向性。

傳統(tǒng)定位組：按照術(shù)前頭顱CT 影像，以聽眥線為基線，畫出相應(yīng)的頭皮表面的線段，以血腫中心為靶心，通常選取血腫最大層面中后1/3 處為穿刺靶點(diǎn)，規(guī)劃出垂直于矢狀線的直線，相交于頭皮的兩點(diǎn)作為預(yù)想的穿刺路徑。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)粘貼1枚一次性心電電極，行頭顱CT檢查，確認(rèn)穿刺點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，并測(cè)量穿刺靶心距穿刺點(diǎn)處顱骨距離。

1.3 手術(shù)方法 精準(zhǔn)定位組：取出ZHO 手術(shù)導(dǎo)航儀，按照頭顱標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行卡位和限位，確保穿刺路徑不發(fā)生偏移。傳統(tǒng)定位組根據(jù)定好的穿刺點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性穿刺。穿刺成功后，可見有暗紅色、陳舊性血液流出，用一個(gè)5 ml 的注射器連接引流管輕輕抽吸血腫。為避免顱內(nèi)壓快速下降引起再出血，首次抽吸的血量以30%～50%為宜，然后注入2～3萬U尿激酶。1.4 術(shù)后治療 術(shù)后積極控制血壓，使血壓控制在160/100 mmHg 左右；積極預(yù)防和控制呼吸道感染、顱內(nèi)感染、癲癇、消化道出血、深靜脈血栓形成等；術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT，測(cè)量穿刺靶點(diǎn)與理想靶點(diǎn)距離，評(píng)價(jià)穿刺準(zhǔn)確性；術(shù)后3 d后復(fù)查頭顱CT，測(cè)定殘余血腫量。

1.5 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后1周、1個(gè)月采用NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT，引流管位于血腫中心腔內(nèi)，同時(shí)在矢狀面、軸面和冠狀面上距離理想靶點(diǎn)5 mm以內(nèi)。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后3 d血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

精準(zhǔn)定位組穿刺成功率（100.0%）明顯高于傳統(tǒng)定位組（90.5%，57/63；P＜0.05）。精準(zhǔn)定位組血腫清除率（87.3%；95%CI 85.4%～90.4%）與傳統(tǒng)定位組（83.7%；95%CI 81.8%～85.7%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。精準(zhǔn)定位組術(shù)后24 h 病死率（0%）與傳統(tǒng)定位組（4.8%，3/63）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

精準(zhǔn)定位組術(shù)后1周GCS評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)定位組（P＜0.05，表2）。精準(zhǔn)定位組術(shù)后1 周、1 個(gè)月NIHSS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)定位組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較（分）

3 討論

近年來，保守治療對(duì)較小血腫的高血壓性腦出血有一定療效；而對(duì)于出血量在25～40 ml 的中等量高血壓性腦出血，常需手術(shù)治療，能夠早期清除血腫，迅速緩解腦組織壓迫，進(jìn)而緩解繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，有效保護(hù)殘存的神經(jīng)功能。近年來，立體定向輔助鉆孔引流術(shù)是治療高血壓性腦出血的一種簡(jiǎn)便、精確、有效的方法，創(chuàng)傷小，且對(duì)手術(shù)條件要求不高，易操作，在基層醫(yī)院更易推廣[4～6]。但穿刺靶點(diǎn)及穿刺針入路方向的選擇對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要。

本文精準(zhǔn)立體定位組應(yīng)用我們自主研發(fā)的頭顱定位儀結(jié)合頭部CTA回避大血管及功能區(qū)后精準(zhǔn)定位，應(yīng)用ZHO導(dǎo)航儀精確定向手術(shù)，術(shù)后1 d復(fù)查CT證實(shí)60 例均一次穿刺成功，到達(dá)靶點(diǎn)位置，與傳統(tǒng)CT定位相比，穿刺成功率明顯提高。

本文精準(zhǔn)定位組術(shù)后無手術(shù)死亡病例，而傳統(tǒng)定位組術(shù)后24 h內(nèi)死亡3例，其中2例因術(shù)后躁動(dòng)不安，血壓波動(dòng)明顯，CT 證實(shí)為再出血致腦疝形成，1例術(shù)后意識(shí)障礙加重，頭顱CT 示大面積腦梗死，導(dǎo)致腦疝形成，死亡出院。

本文精準(zhǔn)定位組術(shù)后1 周GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及術(shù)后1月NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)定位組。與馮欲修和李友健[7]等結(jié)果一致。與傳統(tǒng)定位組比較，精準(zhǔn)定位組具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)[8]：①能更精確地定位血腫的中心區(qū)域。②可避免損傷血管引起二次出血。由于預(yù)先在電腦軟件上設(shè)計(jì)好穿刺路徑，立體定向穿刺置管引流術(shù)能夠有效避開重要血管，從而減少穿刺路徑的出血。③能夠保護(hù)功能區(qū)。應(yīng)用立體定向手術(shù)系統(tǒng)可在影像指導(dǎo)下設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路徑，規(guī)避重要的血管及腦功能區(qū)，避免手術(shù)過程中的出血及功能破壞。④血腫引流速度快且徹底。沿血腫腔的最大直徑方向置人引流管，可保證血腫的充分引流，多數(shù)引流2～3 d，血腫可徹底清除。

總之，頭顱定位儀聯(lián)合CTA 和神經(jīng)導(dǎo)航輔助穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血是一種可行的、有效的方法，可提高穿刺成功率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。