劉華亭 王慧星 王家清 苗 鵬 張登文 袁 陽

1 病例資料

56歲女性，因雙側(cè)耳鳴4個(gè)月、視物重影1個(gè)月入院。入院體格檢查：左側(cè)眼瞼輕度下垂；雙側(cè)眼球結(jié)膜充血，左側(cè)為著；左側(cè)眼球突出，雙側(cè)眼球活動(dòng)及瞳孔反射正常；雙側(cè)眼眶部及顳部可聞及吹風(fēng)樣雜音，右側(cè)較左側(cè)明顯。MRA示雙側(cè)海綿竇區(qū)混雜血管影（圖1A）。頭顱MRI 示雙側(cè)鞍旁流空影，雙側(cè)眼靜脈增粗（圖1B）。DSA示雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜 脈 瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF），Borden 分型Ⅱ型，Cognard 分型Ⅱb 型（圖1C～I(xiàn)）。完善術(shù)前檢查，采用血管內(nèi)栓塞治療。經(jīng)右側(cè)股靜脈及左側(cè)股動(dòng)脈分別置入8F 及6F 動(dòng)脈鞘，分別將8F 導(dǎo)引導(dǎo)管及5F 單彎造影管超選至右側(cè)頸內(nèi)靜脈近巖下竇開口處及左側(cè)頸外動(dòng)脈。工作角度下，在Transend 微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Echelon 10微導(dǎo)管經(jīng)過右側(cè)巖下竇、右側(cè)海綿竇、海綿間竇進(jìn)入左側(cè)海綿竇，同法將Marathon 微導(dǎo)管置入左側(cè)海綿竇備用（圖1J）。通過Echelon-10 微導(dǎo)管在左側(cè)海綿竇內(nèi)填入5 枚彈簧圈（AXIUM：14 mm×40 cm，10 mm×30 cm，6 mm×20 cm，5 mm×15 cm，4 mm×12 cm），造影示動(dòng)靜脈瘺流量較前減少（圖1K）。繼續(xù)通過Echelon-10 微導(dǎo)管分次注入Onyx-18 膠4.5 ml，注膠過程中緩慢后退微導(dǎo)管至海綿間竇，造影示左側(cè)瘺口完全栓塞（圖1L、1M）。繼續(xù)分次注入Onyx-18 膠1.5 ml，注膠過程緩慢后退微導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)海綿竇，使膠彌散至右側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁。注膠結(jié)束后造影顯示雙側(cè)瘺口完全栓塞，動(dòng)脈血管通暢，異常靜脈竇及靜脈引流消失（圖1N～Q）。術(shù)后即刻顱內(nèi)雜音消失。術(shù)后1 d 出現(xiàn)左眼外展輕度麻痹，予地塞米松治療3 d（10 mg，2 次/d）。術(shù)后5 d 左側(cè)突眼及雙側(cè)球結(jié)膜充血消失，左眼外展麻痹及視物重影癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，癥狀完全消失，無復(fù)發(fā)。

圖1 雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺經(jīng)單側(cè)巖下竇入路跨海綿間竇栓塞前后影像

2 討論

DAVF是指硬腦膜動(dòng)脈與皮質(zhì)靜脈及靜脈竇之間發(fā)生的病理性交通。海綿竇區(qū)是DAVF 的好發(fā)部位，以單側(cè)發(fā)病多見，雙側(cè)發(fā)病較為少見。血管內(nèi)栓塞治療已成為CS-DAVF的首選治療方法。入路方式主要分為動(dòng)脈入路、靜脈入路及動(dòng)靜脈聯(lián)合入路。動(dòng)脈入路往往因供血?jiǎng)用}多支且纖細(xì)難以達(dá)到完全栓塞，另外頸內(nèi)外動(dòng)脈存在“危險(xiǎn)吻合”，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。靜脈入路主要有巖下竇入路、面靜脈或顳淺靜脈-眼上靜脈入路和眼靜脈切開穿刺等，由于巖下竇管徑粗、距海綿竇路徑短、并發(fā)癥少，是目前CS-DAVF首選的靜脈入路。無論何種入路，閉塞瘺口、消除異常靜脈竇及靜脈引流是手術(shù)的關(guān)鍵。本文病例主要由雙側(cè)咽升動(dòng)脈腦膜支供血，供血?jiǎng)用}繁雜，動(dòng)脈入路難以完全栓塞。雖然左側(cè)巖下竇閉塞，但右側(cè)巖下竇開放良好，且海綿間竇發(fā)育良好，因此可以嘗試通過單側(cè)巖下竇跨海綿間竇栓塞雙側(cè)多發(fā)瘺口。術(shù)中為了降低瘺口的流速，避免Onyx膠過度彌散進(jìn)入眼上靜脈及其他引流靜脈，首先在左側(cè)海綿竇內(nèi)填入彈簧圈，為Onyx膠的彌散鑄型提供良好的骨架作用。術(shù)中邊退微導(dǎo)管邊緩慢分次注膠，由于Onyx膠具有彌散性好、逃逸性差、延展性強(qiáng)等特點(diǎn)，在右側(cè)海綿竇并未填彈簧圈的情況下，僅僅膠彌散至海綿竇的內(nèi)側(cè)壁，就達(dá)到了栓塞右側(cè)瘺口的效果。栓塞治療CS-DAVF 最常見并發(fā)癥是顱神經(jīng)麻痹，包括新發(fā)顱神經(jīng)麻痹和原有顱神經(jīng)麻痹加重，其中動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹多見，目前認(rèn)為與海綿竇的高密度填塞相關(guān)。因此，術(shù)中合理適量填圈能有效避免或減輕顱神經(jīng)麻痹。如術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，激素治療效果確切。

總之，經(jīng)單側(cè)巖下竇入路跨海綿間竇使用Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療雙側(cè)CS-DAVF 療效確切，術(shù)前要進(jìn)行充分影像評(píng)估，明確可以栓塞和需要保護(hù)的結(jié)構(gòu)；栓塞的重點(diǎn)部分在瘺口，起決定作用的是瘺口靶點(diǎn)位置的注膠；注膠栓塞過程中，要多角度監(jiān)視膠的走行，避免通過危險(xiǎn)吻合進(jìn)入動(dòng)脈，或者向引流靜脈過度栓塞，造成正常引流受阻。