郎慶楠 劉華 嚴(yán)晶

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津 300384）

高度近視又稱病理性近視。 是由于鞏膜代謝異常出現(xiàn)的后鞏膜進(jìn)行性擴(kuò)張，眼軸延長，導(dǎo)致眼球后極部的血液循環(huán)發(fā)生障礙， 引起后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的慢性損傷， 逐漸發(fā)生退行性病變即高度近視視網(wǎng)膜病變[1]。后鞏膜加固術(shù)就是將生物材料或非生物材料對后極部薄弱的鞏膜進(jìn)行加固的手術(shù)， 其目的是通過對后鞏膜加固阻斷眼軸延長的發(fā)展， 以改善眼球后段的血液供應(yīng)， 阻止后鞏膜病理性近視視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[2]。我院于 2019 年 3 月至 2020 年 1 月完成后鞏膜加固術(shù)19 例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 19 例，男 6 例，女 13 例，年齡 12~75 歲，平均（52.1±16.5）歲。 單眼 13 例，雙眼 6例，共25 只眼。眼軸長度平均為(30.29±2.01) mm，最佳矯正視力為 0.15±0.12。 19 例(25 眼)患者手術(shù)順利。術(shù)后眼部細(xì)菌感染3 例，高眼壓5 例，嘔吐6 例，嚴(yán)重的結(jié)膜水腫5 例，復(fù)視、視物變形4 例，以上并發(fā)癥通過早期發(fā)現(xiàn)及經(jīng)過相應(yīng)的積極治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3 個(gè)月眼軸長度平均為（28.58±1.70）mm，與術(shù)前相比均明顯下降，術(shù)后3 個(gè)月最佳矯正視力為0.18±0.15，與術(shù)前相比得到提高。

1.2 手術(shù)方法 本組19 例患者中18 例為后鞏膜加固術(shù)，1 例為后鞏膜加固+斜視矯正術(shù)。 患者取仰臥位，全麻滿意后，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾。 充分開瞼，清洗術(shù)眼結(jié)膜囊， 以眼球顳下方為中心沿角膜緣剪開球結(jié)膜，將制作好的異體鞏膜條放置在外直肌、下直肌、下斜肌附著點(diǎn)與視神經(jīng)之間，兩端分別固定于外直肌的顳側(cè)及下直肌鼻側(cè)的距角膜緣6 mm 外的鞏膜上[3]。 縫合結(jié)膜切口，抗生素點(diǎn)眼，紗布包蓋。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估及護(hù)理 患者入院后進(jìn)行病情評估，包括患者的病情、治療過程、用藥、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)及心理狀況。介紹醫(yī)院環(huán)境，使患者能熟悉并適應(yīng)新環(huán)境。幫助患者完善全身及眼部相關(guān)檢查。為患者詳細(xì)講解預(yù)防跌倒相關(guān)知識，并根據(jù)對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，懸掛警示標(biāo)識。做好與患者及家屬的溝通，護(hù)士配合醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)講解后鞏膜加固術(shù)手術(shù)目的和手術(shù)方式， 組織患者及家屬參與醫(yī)療小組的討論，鼓勵(lì)并認(rèn)真傾聽患者及家屬講述內(nèi)心想法，耐心解釋減輕其顧慮，從而得到患者及家屬的信任，消除患者緊張及不良情緒。 對于夜間睡眠欠佳的患者，遵醫(yī)囑睡前給予艾司唑侖1 mg 口服，使其保持良好的睡眠。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 給予眼科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 術(shù)前沖洗淚道， 常規(guī)生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊及左氧氟沙星點(diǎn)眼清潔和預(yù)防術(shù)后感染。本組10 例患者存在高眼壓癥狀，遵醫(yī)囑給予降眼壓滴眼液點(diǎn)眼每日2 次，使眼壓維持在正常范圍。告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食8 小時(shí)，禁水4 小時(shí)。 手術(shù)前1 日幫助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，用深色記號筆標(biāo)記術(shù)眼，用III 型安爾碘棉簽擦拭瞼緣及對睫毛根部進(jìn)行消毒。

2.1.3 術(shù)前用藥 術(shù)日晨給予生理鹽水沖洗雙眼結(jié)膜囊和左氧氟沙星點(diǎn)雙眼。 術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予頭孢唑啉鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后平車送至病房，給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。每半小時(shí)巡視病房，患者取去枕平臥位，心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入4 小時(shí)。拉起床擋，防止患者墜床。 護(hù)士與麻醉師做好交接，包括：觀察患者生命體征，止疼泵的佩戴，眼墊、敷料是否有滲血滲液。 本組1 例患者在術(shù)后3 小時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)敷料被滲液浸濕，及時(shí)更換敷料，并向患者及家屬解釋是術(shù)后傷口處的殘余血液及眼淚混合流出眼外造成的，不是術(shù)后出血，消除患者及家屬的顧慮。告知患者及家屬術(shù)后4 小時(shí)可以少量飲水，并鼓勵(lì)患者排尿。 本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，給予溫?zé)崦矸笮「共?，讓患者聽流水的聲音等方法促進(jìn)排尿。 告知患者術(shù)后6 小時(shí)可以進(jìn)食，主要以清淡易消化的半流質(zhì)為主。

2.2.2 一般護(hù)理 全麻清醒后，護(hù)士配合麻醉師進(jìn)行術(shù)后隨訪，詢問患者全身情況，檢查止疼泵是否正常通暢，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。 本組10 例患者術(shù)后4 小時(shí)能夠坐在床邊休息，6 小時(shí)后在護(hù)士的陪同下如廁及平地行走。 6 例患者因行雙眼手術(shù)不便下床活動(dòng)，完成床上四肢伸展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食，觀察有無嗆咳，防止窒息。13 例患者術(shù)后正常進(jìn)食，6 例患者由于術(shù)后分別出現(xiàn)不同程度的嘔吐，通過止吐治療后，術(shù)后1 天恢復(fù)正常進(jìn)食。

2.2.3 用藥護(hù)理

2.2.3.1 全身用藥 患者全麻術(shù)后回到病房， 遵醫(yī)囑給予葡萄糖氯化鈉1 000 mL+維生素C 3 g+維生素B6100 mg 靜脈點(diǎn)滴， 維持患者體液平衡及減少惡心、嘔吐癥狀，抗生素靜脈點(diǎn)滴抗炎抗感染治療。告知患者止疼泵用法及注意事項(xiàng)。同時(shí)加強(qiáng)夜間巡視，防止止疼泵在患者睡眠中脫出。 本組2 例患者在拔除止疼泵后發(fā)生輕度眼部疼痛癥狀， 醫(yī)生在排除眼壓高的情況下，給予止疼藥服用后均得到緩解。

2.2.3.2 眼部用藥 患者術(shù)后第1 天取下敷料，在揭開敷料時(shí)動(dòng)作輕柔。患者術(shù)后眼周分泌物較多，用無菌棉簽蘸取少量氯化鈉注射液輕輕擦拭眼周分泌物，每日2 次，使眼睛周圍保持清潔。 遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星及普拉洛芬兩種滴眼液分別滴術(shù)眼每日4次，氧氟沙星眼膏涂術(shù)眼每晚1 次，預(yù)防術(shù)后感染。0.2%卡替洛爾滴眼液滴術(shù)眼每日2 次控制眼壓。 滴眼藥前用蘸有眼藥水的棉簽從內(nèi)眥向外眥擦拭眼部分泌物，滴藥時(shí)讓患者睜開眼向上看，輕輕扒開下眼瞼，距離眼睛1～2 cm 的位置，避免觸及眼瞼及睫毛，將滴眼液滴入下穹隆部1～2 滴即可。 輕提上眼瞼使藥液充分彌散。 囑患者滴眼藥后輕輕閉合眼瞼3～5分鐘，盡量不要反復(fù)眨眼，避免藥液溢出。 本組2 例患者滴眼藥時(shí)頻繁眨眼，配合度不佳，經(jīng)過講解滴藥方法及注意事項(xiàng)，為其示范后均用藥順利。

2.2.4 心理護(hù)理 術(shù)后5 例患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫等癥狀，其中3 例患者難以接受，擔(dān)心影響愈后。 向患者耐心解釋出現(xiàn)的并發(fā)癥通過積極處理后會恢復(fù)。 采用讓患者聽輕音樂、 鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)等方法分散注意力以緩解消極情緒。 1 例患者術(shù)后結(jié)膜水腫嚴(yán)重，眼瞼閉合困難，眼周分泌物較多，眼壓高，患者煩躁、焦慮，夜間入睡困難，擔(dān)心手術(shù)沒有成功。通過與患者溝通，對患者提出的問題認(rèn)真傾聽，同時(shí)針對患者眼部問題認(rèn)真講解并積極治療，緩解心理壓力，3 天后患者眼部情況明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)膜水腫消退，分泌物減少，眼壓降至正常范圍內(nèi)。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 眼瞼、球結(jié)膜水腫 眼瞼、球結(jié)膜水腫是后鞏膜加固術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于炎癥反應(yīng)，患者術(shù)眼會出現(xiàn)不同程度的眼瞼及球結(jié)膜水腫。 輕度水腫無需特殊治療，隨著眼部用藥治療，多在1 周后恢復(fù)正常。 如果水腫嚴(yán)重，需根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療。 本組5 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的眼瞼、結(jié)膜水腫，異物感，眼瞼閉合不全等癥狀。滴眼藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力過度對眼球施壓,加蓋紗布或佩戴眼罩，防止角結(jié)膜長時(shí)間暴露。加蓋紗布每4 小時(shí)更換1 次，眼罩每天用酒精消毒3 次保持清潔。 同時(shí)注意觀察患者眼部情況。 通過抗生素滴眼及輸液抗炎治療， 患者在術(shù)后2～4 天內(nèi)癥狀均得到了緩解。

2.2.5.2 高眼壓 由于異體鞏膜條加壓過緊， 部分患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓。本組5 例患者出現(xiàn)高眼壓，眼壓22～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每日監(jiān)測眼壓2次， 遵醫(yī)囑給予降眼壓滴眼液及口服醋甲唑安25 mg，每日 2 次，患者均在術(shù)后第 2～4 天眼壓恢復(fù)至 14～21 mmHg。

2.2.5.3 眶內(nèi)炎癥反應(yīng) 由于患者手術(shù)時(shí)間長， 創(chuàng)傷范圍大，眶內(nèi)有植入物，感染風(fēng)險(xiǎn)較大。 本組3 例發(fā)生眶內(nèi)炎癥反應(yīng)。 術(shù)后24 小時(shí)出現(xiàn)術(shù)眼分泌物增多，眼紅、疼痛。及時(shí)通知主管醫(yī)生，給予頭孢唑啉鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈點(diǎn)滴每日2 次抗感染治療。第3 天后患者眼部分泌物減少，紅腫癥狀減輕。

2.2.5.4 復(fù)視、視物變形 復(fù)視、視物變形是由于術(shù)中牽拉眼肌引起肌肉水腫所致。 本組4 例患者發(fā)生復(fù)視、視物變形。 術(shù)后第2 天如無不適主訴，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球左右轉(zhuǎn)動(dòng)，反復(fù)鍛煉，每次5 min[4]。 通過眼肌訓(xùn)練，術(shù)后1～3 月均恢復(fù)。

2.2.5.5 惡心、嘔吐 術(shù)中強(qiáng)烈的牽拉眼肌、高眼壓、麻醉影響以及術(shù)后疼痛等，均會引起患者術(shù)后惡心、嘔吐。 本組6 例患者分別在術(shù)后6 小時(shí)至術(shù)后1 天內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。 遵醫(yī)囑給予氯丙嗪2 mL 肌肉注射、 鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液100 mL 止吐治療及乳酸林格氏液500 mL 靜脈點(diǎn)滴調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，同時(shí)密切觀察巡視，防止嘔吐物誤吸至氣管，造成窒息。 嚴(yán)密觀察嘔吐物的性狀、顏色、量，并做好記錄。 在治療后1～2 天癥狀均得到緩解，患者能夠在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)食。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪

2.3.1 出院指導(dǎo) 向患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)。 囑患者出院后要注意眼部休息，避免強(qiáng)光直射，戶外活動(dòng)時(shí)佩戴防護(hù)鏡或墨鏡。1 個(gè)月內(nèi)避免用水洗臉，可以用濕潤的干凈毛巾避開眼部擦拭臉部， 沐浴時(shí)避免水進(jìn)到眼內(nèi)。進(jìn)食清淡食物、水果，保持大便通暢，避免用力。 適度運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。 告知患者按時(shí)復(fù)查，如有異常及時(shí)就診。

2.3.2 隨訪 術(shù)后 7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪患者，詢問患者眼部情況，復(fù)測眼軸及近視度數(shù)，觀察是否發(fā)生并發(fā)癥等。 隨訪19 例患者，術(shù)后較術(shù)前眼軸均縮短，最佳矯正視力提高，均無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

后鞏膜加固術(shù)是目前治療高度近視眼底病變的主要治療方法。本院采用多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化模式為19 例高度近視患者實(shí)施手術(shù)。后鞏膜加固術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)后反應(yīng)重，易發(fā)生感染，給護(hù)理工作增加難度。通過針對性解決圍手術(shù)期出現(xiàn)的各種護(hù)理問題，保證患者術(shù)后順利康復(fù)。