俞瑾 劉漢 陳久棟 李純 馮萍

（南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

近年來，盡管ARDS 治療技術在發(fā)展，但ARDS病死率仍高居不下。 1974 年，人們開始運用俯臥位通氣技術，使70%患者能有效的改善低氧血癥[1-2]。將機械通氣患者置于俯臥式體位， 可以使患者增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比，減少縱膈和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性，從而改善氧合[3]。俯臥位通氣存在一定風險，如壓力性損傷，管道脫落，人工氣道移位等[4-5]。一項meta 分析顯示，俯臥位增加了壓力性損傷， 氣管內(nèi)導管移位和氣管切開的風險。然而，在其他并發(fā)癥如心臟事件和呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率上，差異無統(tǒng)計學意義[6]。因此俯臥位通氣是相對安全的， 但需要密切的團隊合作和技巧。經(jīng)驗不足或沒有完善流程的團隊在進行該項操作時會存在諸多不良事件。 經(jīng)過不斷的嘗試，改進，總結(jié)，探索出更加節(jié)力、方便、安全的翻身方法。

1 臨床資料

18 例患者皆由南京市第一醫(yī)院收治，急性生理學與慢性健康狀況評分 II（APACH II）（21.34±2.7）分。 病種：社區(qū)獲得性肺炎11 例，重癥急性胰腺炎5例，誤吸性肺炎4 例。人工氣道：氣管插管患者14例，氣管切開5 例，無創(chuàng)通氣1 例。18 例患者俯臥位通氣時間 12~18 h/d，平均總俯臥位通氣時間（34.5±7.7）h。俯臥位通氣期間加強患者人工氣道管理、 胸肺物理治療、營養(yǎng)支持及皮膚護理，均未發(fā)生導管移位，壓力性損傷等不良事件。

2 護理

2.1 “糖果翻身法”的實施

2.1.1 翻身前護理用物準備 4 個軟枕 （根據(jù)患者體型選擇合適高度的軟枕， 避免受壓嚴重后失去支撐作用），馬蹄形OKL 墊以支撐臉部、肩膀、髖部等易受壓處。 聚硅酮泡沫敷料（10 cm×10 cm）4~6 張，氣囊壓力監(jiān)測表，電極片5 個。 患者準備：俯臥位時抬起患者上身并放置平板探測器會難度較大， 且易增大導管（如中心靜脈置管，人工氣道等）滑脫的風險及閱片的難度， 因此俯臥位前按需進行X 片檢查。俯臥位前2 h 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)， 將胃管或腸管固定于患者同側(cè)臉頰，清除患者呼吸道內(nèi)的分泌物，吸盡口鼻腔分泌物，行口腔護理，固定人工氣道，維持囊內(nèi)壓力 30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），將氣管插管及呼吸機管道放置翻身方向的對側(cè)，予純氧吸入10 min。導管及各項監(jiān)測導線整理通順， 沿著置管方向放置在患者身體一側(cè)延伸至床頭； 胸腔閉式引流管予暫時夾閉，接引流袋，于同側(cè)胸帶側(cè)面固定；腹部引流管予以固定夾閉后將引流袋放置在同側(cè)腹帶側(cè)面固定；導尿管夾閉后放置在兩腿中間，連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）導管沿腿的方向用彈力繃帶固定至髕骨上方后剩余導管放置在兩腿中間。 患者的骨隆突處均予聚硅酮泡沫敷料保護。 評估患者是否需要增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，必要時可使用肌松藥。

2.1.2 翻身過程 監(jiān)測導線均沿患者身體延至患者肩部到床頭，預留充分的延長管，患者雙手手心摸同側(cè)臀部。 拉起隔簾，保護隱私。5 名醫(yī)護人員（包括1名呼吸治療師），分別站于患者頭側(cè)及兩側(cè)（此處以患者順時針翻身為例）。醫(yī)師或呼吸治療師站于頭側(cè)固定人工氣道。左側(cè)護士A、C，右側(cè)護士B、D。 撤去患者身上衣物，在會陰部鋪看護墊，吸水面朝下，心電電極貼于手臂，持續(xù)監(jiān)護。 分別在患者胸前區(qū)（上緣平肩），骨盆區(qū)（上緣平髂脊）墊上軟枕，鋪上層床單，與下層床單拉平對齊。上層床單向外翻折露出頭部，方便翻身時觀察人工氣道。上下兩層床單對齊后由兩側(cè)卷軸式向中心靠近，直至緊貼患者身體兩側(cè)，將患者移至床單元左側(cè)，護士B、D 手由患者上方伸至對側(cè)，抓住床單卷軸，護士A、C 手由患者下方伸至對側(cè)，抓住床單卷軸，由醫(yī)生再次確認患者血流動力學適宜俯臥位， 責任護士發(fā)口令先將患者順時針旋轉(zhuǎn)90°， 繼續(xù)旋轉(zhuǎn)直至患者俯臥， 床單向兩側(cè)展開，移去上層床單，拉出下層床單折起部分，即可見患者處于俯臥位。 翻身后，在背部粘貼電極片（位置同仰臥位），連接心電監(jiān)護，由醫(yī)師將患者頭部放置在馬蹄形 OKL 墊上，偏向一側(cè)，避免眼球受壓，患者雙上肢移至頭部兩側(cè)，掌心朝下，保持功能位，避免關節(jié)脫臼及腋神經(jīng)的損傷。查看人工氣道刻度，觀察呼吸機參數(shù)及 SpO2，確認人工氣道在位，測量氣囊壓力。兩側(cè)醫(yī)護人員負責相應的導管放置、位置確認及監(jiān)測導線的整理， 調(diào)整身下枕頭位置空出易于受壓處如腹部，男性患者陰囊部位或者女性患者乳房；雙下肢墊入軟枕空出膝部及足尖。開放引流管，胸腔閉式引流時重新連接引流瓶，確認管道通暢，重啟輸液及腸內(nèi)營養(yǎng)，整理床單元，保持床單元整潔。

2.2 俯臥位通氣期間的護理

2.2.1 病情的觀察 體位改變，呼吸機參數(shù)較高均可導致胸腔內(nèi)壓增加及呼吸力學、血流動力學的改變。因此在機械通氣期間，應嚴密監(jiān)測患者生命體征，包括心率、血壓、SpO2。俯臥位后1~2 h 復測血氣，關注PO2、PCO2、P/F 比值、pH、HCO3-的變化趨勢， 依據(jù)血氣指標及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。監(jiān)測呼吸機參數(shù)，包括潮氣量、氣道壓、平臺壓、呼吸阻力、肺順應性、1 分鐘通氣量等。

2.2.2 人工氣道的護理 俯臥位后，因人工氣道處于患者身體下方，易打折，扭曲，因此需保持通暢，尤其是調(diào)整頭部位置后，需仔細檢查人工氣道的固定，維持囊內(nèi)壓30 cmH2O。 及時清除氣道內(nèi)分泌物，采用密閉式吸痰，減少斷開次數(shù)。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理 俯臥位通氣， 患者耐受性差，依從性差。為了減少人機對抗，降低氧耗，方便俯臥位實施，在翻身前增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，維持患者RASS 評分-4~-5 分， 重癥監(jiān)護室疼痛觀察評分 （CPOT）0 分。 本組 3 例患者加用了羅庫溴銨，1 例無創(chuàng)通氣患者使用了淺鎮(zhèn)靜，RASS 評分0分，NRS 評分1 分。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，隨時觀察患者神志、瞳孔及RASS 評分。根據(jù)評分調(diào)整藥物使用劑量。本組5 例患者采用了BISS 進行意識狀態(tài)的監(jiān)測。

2.2.4 營養(yǎng)支持 本組18 例患者實施俯臥位通氣期間，均實施幽門后喂養(yǎng)。俯臥位前1~2 h 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并于俯臥位實施后重啟，予20~30 mL/h 滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，維持氣囊壓力30 cmH2O，床頭整體抬高10~20°，本組3 例患者同時保留鼻胃管進行胃腸減壓， 因鼻腸管較細，易堵塞，每4 h 予溫開水沖管1 次，觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性及血糖變化。 本組18 例患者均未發(fā)生嘔吐及誤吸，3 例患者出現(xiàn)腹瀉，6 例患者出現(xiàn)血糖波動。 均在給予相應治療護理措施后恢復。

3 小結(jié)

糖果翻身法在我科急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣期間得到了有效的開展， 具有以下幾方面優(yōu)勢。 ① 節(jié)力：該方法標準需3~5 人完成，在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)正常體質(zhì)量，管道不是太復雜的情況下3 人即可完成（醫(yī)師/呼吸治療師，護士 A 和 B）。 ②安全： 翻身前， 將患者身上的管道平行于患者縱軸理順，預留足夠長度，兩層床單向中間卷軸，緊貼患者，對患者的四肢，身上的管道起到了固定作用，避免了翻身對管道的牽拉。 ③便捷：以往翻身時，在過程中需掏出患者下方手臂，比較困難，而該方法以床單加以固定肢體，兩側(cè)人員只需抓住卷好的床單180°翻身即可完成；以往翻身后需要將患者抬起，在胸前及骨盆處墊入軟枕，而該方法在翻身前即將軟枕墊入，俯臥后僅需調(diào)整軟枕位置。 鑒于以上優(yōu)點，“糖果翻身法”可能更適合用于人力資源相對不足；患者體型較胖；醫(yī)護人員行動、操作不便（比如需要穿戴防護用品）的情況。