朱伊娜，王 昊，馬雨詩(shī)，王 潔，王永芳，肖 良，彭兆云△

(海軍軍醫(yī)大學(xué)：1.海軍醫(yī)學(xué)系；2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433)

近些年，新發(fā)突發(fā)傳染病疫情不斷出現(xiàn)，在全球化背景下的重大生物安全事件給世界各國(guó)的公共衛(wèi)生安全帶來(lái)了挑戰(zhàn)。習(xí)近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上強(qiáng)調(diào)：“要從保護(hù)人民健康、保障國(guó)家安全、維護(hù)國(guó)家長(zhǎng)治久安的高度，把生物安全納入國(guó)家安全體系，系統(tǒng)規(guī)劃國(guó)家生物安全風(fēng)險(xiǎn)防控和治理體系建設(shè)，全面提高國(guó)家生物安全治理能力。”人才培養(yǎng)是生物安全能力建設(shè)的重要體現(xiàn)，尤其是面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置、患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治等疫情防治的醫(yī)療人員工作任務(wù)艱巨繁重。同時(shí)，在生物安全監(jiān)測(cè)預(yù)警、科技保障等方面的人才建設(shè)相對(duì)薄弱，距離社會(huì)安全需求仍有較大差距。因此，為了滿足我國(guó)公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療人才需求，培養(yǎng)并儲(chǔ)備微生物領(lǐng)域技術(shù)人才意義重大，與之對(duì)應(yīng)的微生物相關(guān)課堂教學(xué)也應(yīng)朝著應(yīng)用實(shí)踐的方向發(fā)展。環(huán)境衛(wèi)生尤其是微生物方向的教學(xué)，尚有值得反思與進(jìn)步之處。

1 微生物教學(xué)在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)中的重要性

2003年春季流行嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，2009年暴發(fā)H1N1流感，2012年發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)，再到2019年新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情出現(xiàn)，病毒性呼吸道傳染病相繼流行，醫(yī)學(xué)界愈發(fā)認(rèn)識(shí)到生物性污染引起的疾病及其防治措施研究的重要性和迫切性。就環(huán)境衛(wèi)生學(xué)而言，微生物相關(guān)知識(shí)的教學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)之一。

發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)并利用有益微生物，消除或控制有害微生物是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物研究的主要發(fā)展方向。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)科關(guān)心微生物與人體健康的關(guān)系，微生物衛(wèi)生檢驗(yàn)及病原微生物的防治研究等，其對(duì)預(yù)防和控制感染性疾病具有重要的指導(dǎo)意義[1]。以新型冠狀病毒為例，掌握病毒的病原學(xué)特點(diǎn)、采集檢測(cè)手段、體外分離培養(yǎng)技術(shù)、滅活方式等都是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)涉及的技術(shù)領(lǐng)域。此次全國(guó)人民勠力同心，打好衛(wèi)生防疫戰(zhàn)，更凸顯了在培養(yǎng)能夠應(yīng)對(duì)重大傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的過(guò)程中，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物教學(xué)的重要性。

2 傳統(tǒng)講授式教學(xué)法(LBL)

LBL以教師為主體、講課為中心，是目前醫(yī)科院校主要的理論授課方式。在當(dāng)前時(shí)代背景下，新冠肺炎疫情是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)寶貴的學(xué)習(xí)案例。為引申這一知識(shí)點(diǎn)，采用LBL授課，可以現(xiàn)行的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教材中環(huán)境污染性疾病一章，與新冠肺炎具有較高類比性的“軍團(tuán)病(LD)”為例進(jìn)行知識(shí)分析。LD是由嗜肺軍團(tuán)菌(LP)引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，以肺部感染伴全身多系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為無(wú)肺炎的急性自限性流感樣疾病。具有分布廣、易造成流行和不易診斷的特點(diǎn)，病死率為7%～24%[2]。根據(jù)LBL授課模式，教師根據(jù)教學(xué)大綱，講授LD基本內(nèi)容包括LD的概念及發(fā)生經(jīng)過(guò)，病因、發(fā)病機(jī)制，對(duì)人群健康的危害，流行病學(xué)特征，臨床表現(xiàn)和鑒別診斷及防治措施等。由LD章節(jié)內(nèi)容給予學(xué)生思考新冠肺炎的相關(guān)啟示，舉一反三，以期掌握應(yīng)對(duì)類似呼吸道傳染病的能力。LBL經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的院校應(yīng)用與實(shí)踐，發(fā)展成熟，講授內(nèi)容具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性等優(yōu)點(diǎn)，適用于大班教學(xué)。一方面能夠緩解教學(xué)資源的緊張，另一方面教師能夠掌握課堂整體節(jié)奏，構(gòu)建系統(tǒng)的知識(shí)體系。

然而LBL也有其局限性，長(zhǎng)期以教師為主體的教學(xué)容易使學(xué)生產(chǎn)生思維惰性，完全被教師的思考模式帶領(lǐng)，無(wú)法發(fā)揮主觀能動(dòng)性，思考范圍囿于教材和教學(xué)大綱。長(zhǎng)此以往，當(dāng)面臨新發(fā)傳染病等亟待解決的新型實(shí)際問(wèn)題時(shí)，往往會(huì)無(wú)從下手或難以擺脫“紙上談兵”的狀況。其次，LBL基于教學(xué)大綱的講授，容易與學(xué)生的需求和實(shí)際情況脫節(jié)。教學(xué)大綱目的旨在為學(xué)生打好基礎(chǔ)知識(shí)，教材所選內(nèi)容雖然經(jīng)典，但受現(xiàn)實(shí)環(huán)境快速發(fā)展變化、教材編寫(xiě)出版具有滯后性、社會(huì)急需應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才等限制，單純的LBL無(wú)法滿足現(xiàn)代衛(wèi)生教學(xué)需求。有調(diào)查顯示，學(xué)生對(duì)與生活相關(guān)、能解決工作中常見(jiàn)問(wèn)題的教學(xué)內(nèi)容更感興趣[3]。此外，相對(duì)微生物知識(shí)而言，教材篇幅更側(cè)重于化學(xué)污染物，添加學(xué)科前沿信息與當(dāng)前公共衛(wèi)生事件熱點(diǎn)解讀十分必要。因此，革新教學(xué)手段有利于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物教學(xué)發(fā)展。

3 強(qiáng)化學(xué)習(xí)主動(dòng)性的教學(xué)方法

3.1案例教學(xué)法(CBL) CBL是指在教師指導(dǎo)下，選擇信息完整的典型案例進(jìn)行分析。選擇和構(gòu)建的案例需涵蓋重要知識(shí)點(diǎn)，以問(wèn)題為牽引，通過(guò)知識(shí)整合和教學(xué)互動(dòng)，授予學(xué)生分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[4]。以CBL的方式引入新冠肺炎疫情分析，學(xué)生親身經(jīng)歷過(guò)疫情下的社會(huì)變化，比如居家隔離、開(kāi)學(xué)延遲、網(wǎng)絡(luò)授課等，現(xiàn)實(shí)感和代入感更強(qiáng)。以湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的關(guān)于新冠肺炎情況通報(bào)[5-6]和相關(guān)新聞[7]為基本素材，構(gòu)建案例如下。

“2019年12月，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)接診的多例肺炎病例具有一定的相關(guān)性，病例臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，少數(shù)患者呼吸困難，胸部X線片呈雙肺浸潤(rùn)性病灶，所有病例均已隔離治療。至2020年1月底，確定隔離對(duì)象包括新冠肺炎疑似病例、確診病例及密切接觸者、可疑暴露者。醫(yī)學(xué)觀察期間，如未出現(xiàn)發(fā)熱(腋下體溫大于或等于37.3 ℃)、咳嗽、氣促等急性呼吸道感染癥狀的，期滿后可解除醫(yī)學(xué)觀察。家庭聚餐致多人感染的典型案例：某患者，女，81歲，疫情期間多名親屬一同聚會(huì)進(jìn)餐。13 d后自感不適，發(fā)熱、咳嗽并伴有氣促癥狀，自行前往醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)核酸檢測(cè)確診為新冠肺炎。參加此次聚餐的人員中，3周內(nèi)又有其他4名親屬先后確診?！?/p>

將教學(xué)目的融于案例，帶學(xué)生剖析情境，解決諸如“新冠肺炎可能的傳播途徑和流行形式？有哪些主要的臨床類型？能否根據(jù)案例判斷新冠肺炎的易感人群？”等問(wèn)題，形成由特殊到一般，再到特殊的認(rèn)識(shí)論。引導(dǎo)學(xué)生不僅要思考當(dāng)前微生物教學(xué)所重視的致病因子及致病機(jī)制，還要重視環(huán)境微生物的采樣、檢測(cè)和預(yù)防措施。

3.2問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(PBL) PBL是一種以學(xué)生為中心，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題而達(dá)到學(xué)習(xí)目的的教學(xué)方法。已有研究表明，相較于傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)，PBL課程安排靈活，在醫(yī)學(xué)教育中表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)越性[8-10]。以問(wèn)題為導(dǎo)向，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主體意識(shí)和創(chuàng)新思維。將解決問(wèn)題作為最終目標(biāo)，過(guò)程中在問(wèn)題和結(jié)果間搭建橋梁，將一個(gè)困難的大問(wèn)題拆解為多個(gè)簡(jiǎn)單小問(wèn)題，從而使學(xué)生在能力范圍內(nèi)自主學(xué)習(xí)、搜集資料、互幫互助[11]。如果說(shuō)LBL考察的是教師的學(xué)科框架，那么PBL則幫助學(xué)生構(gòu)建了自己的知識(shí)體系和脈絡(luò)，教師在其中起引導(dǎo)協(xié)助的作用，同時(shí)打破了學(xué)生課后與教師零交流的局面。

CBL鍛煉了以結(jié)果為導(dǎo)向的邏輯推理，PBL則鍛煉了以問(wèn)題為導(dǎo)向的發(fā)散性思維。兩者都一改學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國(guó)上下積極應(yīng)對(duì)，對(duì)市場(chǎng)采取休市措施，進(jìn)行了衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和環(huán)境衛(wèi)生處置。中國(guó)疾控中心病毒所對(duì)市場(chǎng)環(huán)境樣本進(jìn)行采集和檢測(cè)，分析環(huán)境樣本中新冠病毒核酸的存在與分布。針對(duì)這一主題，分4～5人小組展開(kāi)討論：“如何進(jìn)行環(huán)境中微生物樣品的采集檢測(cè)工作？對(duì)市場(chǎng)的環(huán)境衛(wèi)生處置有何思路？微生物樣本的處理、計(jì)數(shù)及分型鑒定方法有哪些？”等，包括但不限于給出的問(wèn)題，選取一個(gè)方向，學(xué)生課后查資料、討論后將思考結(jié)果以幻燈片的形式在課上展現(xiàn)，并派代表發(fā)言。教師在PBL過(guò)程中以引路人的角色給予支持和輔導(dǎo)，對(duì)學(xué)生成果表示肯定及鼓勵(lì)，再進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，最后做總結(jié)歸納。

3.3第二課堂 第二課堂的組織形式多樣，通常包括社會(huì)實(shí)踐、學(xué)科競(jìng)賽和科研工作等。學(xué)生在第二課堂組成科研小組，不僅能鍛煉其科研能力與素養(yǎng)，還能加深對(duì)第一課堂相對(duì)枯燥抽象的知識(shí)理解，有利于未來(lái)工作中解決實(shí)際問(wèn)題[12-13]。醫(yī)科院校的教學(xué)與科研平臺(tái)，對(duì)微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，其條件可謂得天獨(dú)厚。以環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教研室為中心建立本科生導(dǎo)師制度，教師帶教微生物實(shí)驗(yàn)興趣小組參與其研究課題，依托本科生孵化基地積極幫扶學(xué)生開(kāi)展自主創(chuàng)新訓(xùn)練，繼續(xù)深造。第二課堂沿著查閱相關(guān)中英文文獻(xiàn)、文獻(xiàn)綜述、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐操作、論文撰寫(xiě)、總結(jié)答辯等進(jìn)程依次開(kāi)展。過(guò)程中帶教教師時(shí)刻給予指導(dǎo)，并經(jīng)常性地開(kāi)展小組討論學(xué)習(xí)或舉辦學(xué)術(shù)沙龍，目的在于培養(yǎng)學(xué)生科研能力和質(zhì)疑精神。更重要的是，通過(guò)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)環(huán)境微生物在不同介質(zhì)中的采集、檢測(cè)和研究方法，真正將教材、第一課堂的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際。環(huán)境衛(wèi)生教學(xué)培養(yǎng)出的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才在面對(duì)新冠肺炎這類新發(fā)傳染病時(shí)，具有病原鑒定和病因溯源的能力。

4 小 結(jié)

總而言之，LBL為學(xué)生建立基礎(chǔ)知識(shí)框架，再結(jié)合CBL，引導(dǎo)其解決實(shí)際問(wèn)題，鍛煉邏輯推理能力。在此基礎(chǔ)上，PBL培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維，可減輕認(rèn)知負(fù)荷，減少畏難情緒。以科研形式開(kāi)展的第二課堂進(jìn)一步培養(yǎng)了學(xué)生的科研思維和動(dòng)手實(shí)踐能力，從而能夠以“科學(xué)防控之智”掌握環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物知識(shí)，積極應(yīng)對(duì)重大傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。