結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)是一種主要侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病,常見的CTD包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等[1]。CTD可累及全身各個(gè)系統(tǒng),當(dāng)累及血液系統(tǒng)繼發(fā)難治性血小板減少時(shí)通常很棘手，因?yàn)闆]有相應(yīng)指南和治療策略。近期有研究表明西羅莫司在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等CTD中取得很好的療效[2]，同時(shí)在治療難治性特發(fā)性免疫性血小板減少中效果明顯[3]，因此本文對(duì)西羅莫司治療CTD和難治性血小板減少進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步探討CTD繼發(fā)難治性血小板減少的可能的免疫學(xué)機(jī)制提供新的線索。

1 西羅莫司抑制mTOR信號(hào)通路參與免疫調(diào)節(jié)

西羅莫司(sirolimus，SRL)化學(xué)名稱雷帕霉素(rapamycin，RAPA)，是由吸水鏈霉菌自然產(chǎn)生的一種親脂性含氮大環(huán)內(nèi)酯抗生素類免疫抑制藥物。西羅莫司發(fā)揮作用靶點(diǎn)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of Rapamycin)mTOR是一種保守的289 kD絲-蘇氨酸蛋白激酶，屬于PI3K激酶家族成員，是調(diào)控細(xì)胞增生分化的細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)通路中的關(guān)鍵酶[4]。mTOR信號(hào)通路由mTOR復(fù)合物1(mTORC1)和mTOR復(fù)合物(mTORC2)組成， mTOR信號(hào)通路不僅有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、代謝、增殖等功能，同時(shí)在免疫穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中也有重要的作用。

mTOR信號(hào)通路在固有免疫及獲得性免疫中都具有重要作用，如果抑制mTOR通路可阻斷免疫呈遞細(xì)胞和初始T淋巴細(xì)胞之間的共刺激信號(hào)即第二信號(hào)(CD28/B7)，從而阻斷獲得性免疫反應(yīng)。另外，mTOR通路在淋巴亞群分化方面也起著重要的作用，其中mTORC1調(diào)節(jié)初始CD4+T向Th1和Th17方向分化，mTORC2調(diào)節(jié)初始CD4+T向Th2方向分化，mTORC1和mTORC2的平衡共同導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells, Tregs)的擴(kuò)增[5,6]，Tregs細(xì)胞的數(shù)量減少或功能異常均有可能導(dǎo)致自身免疫病的發(fā)生。然而擴(kuò)增Tregs細(xì)胞的具體分子學(xué)機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

2 西羅莫司治療自身免疫性疾病的機(jī)制

2.1 治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種全身性自身免疫性疾病，其發(fā)病與體內(nèi)自身免疫反應(yīng)激活有關(guān)[7, 8]。狼瘡體內(nèi)mTOR通路過(guò)度激活，導(dǎo)致T細(xì)胞的過(guò)度活化，產(chǎn)生Th17細(xì)胞擴(kuò)增加重了促炎反應(yīng)，導(dǎo)致Treg數(shù)目減少和功能障礙，免疫耐受機(jī)制破壞，應(yīng)用西羅莫司抑制mTOR信號(hào)通路后發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)SLE的免疫性激活狀態(tài)[9]。另有研究證明mTOR通路活化導(dǎo)致Th1和Th17細(xì)胞增殖，漿細(xì)胞激活，巨噬細(xì)胞功能障礙，產(chǎn)生抗體和免疫復(fù)合物，是導(dǎo)致SLE發(fā)病和組織炎性反應(yīng)的另一種機(jī)制[10]。有證據(jù)表明自身免疫性B細(xì)胞也依賴于mTOR信號(hào)傳導(dǎo)。mTORC1介導(dǎo)SLC15A4(一種溶酶體組氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體)，是B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體和Toll樣受體7下游的I型干擾素的必需條件，如果對(duì)mTOR通路直接抑制，則自身抗體的產(chǎn)生減少[11]。自噬障礙參與了SLE發(fā)病，mTOR參與自噬被認(rèn)為也是參與狼瘡腎炎發(fā)展機(jī)制之一[12]。體外研究顯示，應(yīng)用mTOR通路抑制劑西羅莫司干預(yù)3 d即可促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的產(chǎn)生，西羅莫司干預(yù)4周可阻斷mTORC1和mTORC2恢復(fù)自噬，恢復(fù)GATA-3和CTLA-4的表達(dá)[9]。細(xì)胞免疫在狼瘡發(fā)病中也起了很重要的作用，mTOR信號(hào)通路影響細(xì)胞免疫參與狼瘡發(fā)病[13]。狼瘡患者外周血中CD8+記憶T細(xì)胞減少是發(fā)病機(jī)制之一，CD8+記憶T細(xì)胞有保護(hù)機(jī)體避免相同抗原體二次入侵的作用，目前研究顯示線粒體功能異常導(dǎo)致mTOR過(guò)度激活,是導(dǎo)致T細(xì)胞壞死和減少的原因之一[14]。線粒體功能存在異常導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生增加，使mTOR過(guò)度激活，導(dǎo)致抗磷脂抗體(anti-phospho lipid antibody,APLA)的產(chǎn)生增多，是應(yīng)用mTOR抑制劑西羅莫司治療狼瘡的另一免疫學(xué)機(jī)制[15]。

基于上述基礎(chǔ)研究，目前關(guān)于西羅莫司用于治療狼瘡患者的臨床試驗(yàn)也相繼獲得了成功，Lai等[2]納入43例狼瘡患者，口服西羅莫司起始劑量為每天2 mg，劑量濃度維持6～15 ng/ml治療12個(gè)月，有55%的患者在12個(gè)月的治療期間SLEDAI和BILAG疾病活動(dòng)評(píng)分降低。Eriksson等[16]回顧性研究單中心27例狼瘡患者應(yīng)用西羅莫司治療，平均時(shí)間為47.1個(gè)月(2～140個(gè)月)，結(jié)果西羅莫司對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)有效。另外西羅莫司在治療狼瘡腎炎方面也取得了較好的結(jié)果，尤其對(duì)于不耐受標(biāo)準(zhǔn)治療或有惡性腫瘤病史的狼瘡腎炎患者，西羅莫司可作為一種替代治療方法[17]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道49例狼瘡患者應(yīng)用西羅莫司治療6個(gè)月后，關(guān)節(jié)炎、皮疹和血小板減少癥的緩解率分別為100%、88.8%和46.2%，狼瘡活動(dòng)指數(shù)明顯下降且耐受性良好。

2.2 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性自身免疫病，主要臨床表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、侵襲性小關(guān)節(jié)炎。研究發(fā)現(xiàn) RA 患者主要以調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的水平降低為主[19]，西羅莫司可競(jìng)爭(zhēng)性抑制 mTOR，阻斷其對(duì)于炎性反應(yīng)的促進(jìn)過(guò)程，提升Treg 細(xì)胞的數(shù)量和功能[20]。在一項(xiàng)非盲、平行組試驗(yàn)中，62例RA患者在接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥基礎(chǔ)上，增加西羅莫司0.5 mg，隔日服用，24周后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，西羅莫司能降低RA患者的疾病活動(dòng)性評(píng)分，提高Tregs水平[21]。另一項(xiàng)研究中，55例RA患者中35例接受西羅莫司治療，20例接受常規(guī)DMARDs治療，治療后西羅莫司組Treg細(xì)胞數(shù)量升高，Th17/Treg細(xì)胞比值明顯降低[22]。體外實(shí)驗(yàn)表明，雷帕霉素顆粒體與巨噬細(xì)胞相互作用后下調(diào)了樹突狀細(xì)胞表面標(biāo)記物CD80+和CD40+的表達(dá)，減少T細(xì)胞和B細(xì)胞活化，減少了炎性細(xì)胞因子的分泌，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1β，從而減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情，在體內(nèi)雷帕霉素同樣可減輕RA小鼠的炎性因子的產(chǎn)生[23]。研究表明雷帕霉素能夠恢復(fù)RA自噬從而降低RA關(guān)節(jié)軟骨損傷程度[24]。自身反應(yīng)性T細(xì)胞(Teff)與Treg細(xì)胞失衡是RA關(guān)節(jié)炎癥和損傷原因之一。西羅莫司抑制mTOR通路可有效提高體內(nèi)Treg/Teff比例，也是西羅莫司治療RA的機(jī)制之一[25]。

2.3 治療其他CTD 干燥綜合征是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎性自身免疫病[26]，動(dòng)物試驗(yàn)顯示雷帕霉素在干燥綜合征小鼠模型中治療有效[27]。經(jīng)過(guò)雷帕霉素治療后，干燥綜合征患者外周血單核細(xì)胞(PBMC)和唾液腺組織病理結(jié)果表明，循環(huán)中的B細(xì)胞mTOR表達(dá)減少，而唾液腺中B細(xì)胞mTOR的表達(dá)增多，唾液腺內(nèi)的漿細(xì)胞和T細(xì)胞mTOR激活[28]。

大動(dòng)脈炎(Takayasu動(dòng)脈炎)和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(Giant cell arteritis,GCA)是累及兩個(gè)大血管的自身免疫性血管炎[29]。研究表明在Takayasu動(dòng)脈炎患者的內(nèi)皮細(xì)胞中，mTORC1和mTORC2均被激活，而GCA血管內(nèi)皮細(xì)胞中mTORC2被激活而mTORC1未激活[30]，因此西羅莫司對(duì)大動(dòng)脈炎治療更優(yōu)于GCA。相關(guān)試驗(yàn)證明，西羅莫司抑制大血管炎患者mTORC1通路，增加Tregs，降低CD4+IFNγ+、CD4+IL17+和CD4+IL21+T細(xì)胞效應(yīng)[31]。

2.4 治療難治性免疫性血小板減少 免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是一種由于血小板自身破壞引起血小板減少的自身免疫性疾病。主要機(jī)制是異常的T細(xì)胞過(guò)度反應(yīng)刺激自身反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖和分化，產(chǎn)生抗血小板自身抗體，導(dǎo)致血小板減少。巨噬細(xì)胞作為ITP主要的抗原呈遞細(xì)胞參與了自身免疫反應(yīng)的持續(xù)存在，CD8+T細(xì)胞也通過(guò)增加血小板凋亡參與ITP的發(fā)病。在ITP患者中Treg細(xì)胞數(shù)量的減少和功能降低，Treg細(xì)胞能夠抑制CD4+、CD8+T細(xì)胞和B細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞引發(fā)免疫反應(yīng)，并誘導(dǎo)免疫耐受性，從而阻止繼發(fā)免疫應(yīng)答[32]。

基于mTOR信號(hào)通路可能參與ITP發(fā)病這一結(jié)果，開辟了ITP治療的新領(lǐng)域，特別是對(duì)難治性ITP的治療研究逐漸增多。Jasinski等[33]用西羅莫司治療17例難治性血小板減少患者，結(jié)果表明73%的ITP患者達(dá)到完全緩解。也有文獻(xiàn)[34]報(bào)道45例原發(fā)性復(fù)發(fā)/難治性自身免疫性細(xì)胞減少癥，隨訪中位時(shí)間18個(gè)月其中84.4%對(duì)西羅莫司有反應(yīng)，62.2%完全反應(yīng)，耐受性好。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，88例患者被分為對(duì)照組(環(huán)孢素A +潑尼松)和試驗(yàn)組(雷帕霉素+潑尼松)，試驗(yàn)組Treg細(xì)胞水平顯著升高，雷帕霉素組對(duì)比傳統(tǒng)藥表現(xiàn)出更好的安全性，雷帕霉素聯(lián)合小劑量波尼松可能為ITP的治療提供一種新的有前途的選擇[35]。另外，西羅莫司對(duì)于兒童ITP也有較好的安全性，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)比較西羅莫司和環(huán)孢素對(duì)慢性ITP兒童的療效， 67例年齡大于5歲的慢性ITP患童按1∶1的比例接受環(huán)孢素和西羅莫司治療6個(gè)月，兩種藥物的反應(yīng)率均達(dá)50%，而西羅莫司數(shù)據(jù)顯示有更好的安全性[36]。關(guān)于mTOR信號(hào)通路抑制，恢復(fù)免疫耐受機(jī)制也有相關(guān)研究。Feng等[37]納入了86例ITP患者，西羅莫司2～4 mg治療第3個(gè)月，40%患者達(dá)到完全緩解，治療12個(gè)月Th2、Th17細(xì)胞百分比降低，Treg百分比增高，重新建立外周耐受性。ITP患者血小板自噬水平可通過(guò)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控，過(guò)度產(chǎn)生的INF-a使線粒體代謝失調(diào)和自噬調(diào)節(jié)受損，提高ITP患者血小板自噬水平，可有效減輕ITP患者血小板凋亡，提高ITP患者血小板的生存能力，通過(guò)誘導(dǎo)巨核細(xì)胞自噬在免疫性血小板減少治療中獲益[38]。雷帕霉素靶向自噬可能是減少血小板炎性破壞的有前途的治療途徑[39]。

綜上所述，西羅莫司通過(guò)抑制mTOR信號(hào)通路影響分解代謝和合成代謝信號(hào)來(lái)決定細(xì)胞分化。mTOR激活和促炎因子釋放是CTD的發(fā)病核心，因此常規(guī)和新型mTOR抑制劑，將選擇出更有前途的治療方法，通過(guò)抑制mTOR途徑上調(diào)Treg細(xì)胞重建免疫耐受在SLE等CTD和難治性血小板減少的治療中顯示出廣闊的前景。