駱冬怡，周 英，鄒小芳

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占總?cè)丝诘?3.50%，預(yù)計(jì)2050年前后，60歲以上人口占比將達(dá)34.91%[1]。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)失能老年人將持續(xù)增長(zhǎng)至2030年的6 168萬(wàn)人以及2050年的9 750萬(wàn)人[2]。可見(jiàn)，在人口老齡化危機(jī)日益加劇的背景下，我國(guó)老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加。加之家庭養(yǎng)老功能的日漸減弱，老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)將逐漸由家庭風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。我國(guó)《十三五規(guī)劃綱要》明確提出，“要積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))試點(diǎn)”[5-6]。然而截至目前，我國(guó)各試點(diǎn)城市設(shè)立的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目存在較大的差別，為了滿(mǎn)足失能老年人的照護(hù)需求，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目亟待完善。

我國(guó)臺(tái)灣于1993年進(jìn)入老齡化社會(huì)，2007年實(shí)施了《長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃1.0》，2017年啟動(dòng)《長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃2.0》，同年實(shí)施《長(zhǎng)期照顧服務(wù)法》，按照在地老化的目標(biāo)，構(gòu)建了以居家、社區(qū)護(hù)理為主，機(jī)構(gòu)服務(wù)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)供給體系較為完善，能較好滿(mǎn)足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獲益者的照護(hù)需求。日本相關(guān)地區(qū)于2000年開(kāi)始實(shí)施以《介護(hù)保險(xiǎn)法》為基礎(chǔ)的介護(hù)保險(xiǎn)制度(長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度)，形成以人為中心的整合式居家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及護(hù)理供給能力居世界領(lǐng)先水平，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。本研究擬分析我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)典型試點(diǎn)城市護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置情況，并與我國(guó)臺(tái)灣和日本相關(guān)地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行比較，提出相關(guān)建議，為滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的照護(hù)需求，提高其生命質(zhì)量，完善我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策提供科學(xué)依據(jù)[7-8]。

1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)相關(guān)政策的分析與比較

1.1 照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的概況 通過(guò)國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市人民政府、醫(yī)保局及人社局等網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)我國(guó)和日本相關(guān)地區(qū)介護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單，并進(jìn)行分析和比較。我國(guó)大陸長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各典型試點(diǎn)城市和臺(tái)灣護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的內(nèi)容見(jiàn)表1[9-18]。日本相關(guān)地區(qū)介護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立情況見(jiàn)表2[19-22]。我國(guó)大陸各試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象均包含重度失能人員，部分試點(diǎn)城市包含中度失能人員(如上海、青島、蘇州)，廣州和青島等城市還包含中重度失智人員；各地大多依據(jù)人力資源和社會(huì)保障部要求，對(duì)服務(wù)對(duì)象提供基本生活照護(hù)及與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，各地基本生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容相似，但廣州市設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)備使用服務(wù)項(xiàng)目。我國(guó)臺(tái)灣設(shè)有輔具購(gòu)買(mǎi)、家庭照顧者支持服務(wù)、社區(qū)預(yù)防性照顧服務(wù)(電話(huà)問(wèn)安、關(guān)懷訪(fǎng)視、健康促進(jìn))以及預(yù)防失能或延緩失能與失智的服務(wù)項(xiàng)目等。日本相關(guān)地區(qū)介護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)立，基于提倡自立支援，不僅給予老年人照護(hù)，而且積極幫助老年人自理生活，避免失能及加重失能；同時(shí)以長(zhǎng)者為本，老年人可根據(jù)自我喜好，選擇多樣化的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)。一方面我國(guó)現(xiàn)存長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)供給尚不能全面滿(mǎn)足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象的需求，老年人的疾病多種多樣，適合其自身的個(gè)性化服務(wù)并未得到滿(mǎn)足；另一方面服務(wù)利用低于服務(wù)供給，護(hù)理人員能提供的部分服務(wù)如醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，尚得不到老年人的有效利用[23]。有學(xué)者提出，護(hù)理服務(wù)類(lèi)型應(yīng)根據(jù)老年人不同需求和自理能力進(jìn)行分類(lèi)，力求滿(mǎn)足不同自理能力老年人的基本生活、生理、精神和社會(huì)需求[24-26]。徐洪燕等[27]研究顯示，我國(guó)居家護(hù)理需求度高，種類(lèi)多樣化，不同人群需求存在差異。有學(xué)者提出，現(xiàn)有護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置與需求不匹配，無(wú)法提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)；現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給人員界定不清[28-29]。You等[30]提出，服務(wù)供給者應(yīng)明確自己的角色定位及職責(zé)，利用自身的能力促使護(hù)理服務(wù)發(fā)揮作用。服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)以老年人對(duì)服務(wù)的實(shí)際需求為導(dǎo)向，將政府購(gòu)買(mǎi)老年服務(wù)與滿(mǎn)足老年人對(duì)老年服務(wù)的實(shí)際需求相結(jié)合，提供針對(duì)老年人實(shí)際需求的服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。

表1 我國(guó)大陸典型試點(diǎn)城市與我國(guó)臺(tái)灣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

(續(xù)表)

表2 日本相關(guān)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

1.2 服務(wù)人員的比較 我國(guó)大陸長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各試點(diǎn)城市的照護(hù)服務(wù)提供人員主要是注冊(cè)護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員，有的地方包括康復(fù)治療師和社工，見(jiàn)表3。其中注冊(cè)護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員與服務(wù)對(duì)象接觸時(shí)間最多，上海市有提供醫(yī)療照護(hù)的養(yǎng)老護(hù)理員；廣州和青島的服務(wù)提供人員包括康復(fù)治療師(士)；成都和廣州明確提出支持親屬或其他指定人員的居家照護(hù)服務(wù)。我國(guó)臺(tái)灣和日本相關(guān)地區(qū)的照護(hù)服務(wù)人員會(huì)根據(jù)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)模式以及服務(wù)對(duì)象需求的不同而不同，如日本相關(guān)地區(qū)提供照護(hù)服務(wù)的人員包括居家介護(hù)員(居家護(hù)工)、通勤介護(hù)員(通勤服務(wù)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工)和福祉用具專(zhuān)門(mén)相談員等。目前我國(guó)照護(hù)服務(wù)人員學(xué)歷層次和服務(wù)技能水平較低，照護(hù)知識(shí)不足、專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，且培訓(xùn)方法較簡(jiǎn)單、沒(méi)有針對(duì)性；還存在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)銜接不足的問(wèn)題。從實(shí)際可操作性上來(lái)看，在居家護(hù)理中，護(hù)士上門(mén)提供臨床護(hù)理服務(wù)，但由于環(huán)境不潔、服務(wù)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、實(shí)施難度大，也會(huì)增加護(hù)理過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這在一定程度上制約了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)政策的有效落實(shí)，不利于整體提高養(yǎng)老服務(wù)水平。隨著老年人生活水平的不斷提高，不僅需要基本的生活照料服務(wù)，還需要心理輔導(dǎo)、精神慰藉等更加專(zhuān)業(yè)的服務(wù)，這對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)人員的水平和培訓(xùn)方法提出了更新、更高的要求[31]。

表3 我國(guó)與日本相關(guān)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供服務(wù)人員比較

2 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化的建議

2.1 設(shè)置個(gè)性化、多元化的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的需求 在服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容上，井坤娟等[32]通過(guò)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求中基本醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)的需求最高；張衛(wèi)紅等[33]對(duì)開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)內(nèi)726名老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)是81.8%居家老年人最迫切的需求?？梢越梃b我國(guó)和日本相關(guān)地區(qū)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，如日本相關(guān)地區(qū)的介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目包括上門(mén)康復(fù)、醫(yī)療/保健機(jī)構(gòu)的機(jī)能訓(xùn)練、住宅改造和癡呆癥共同生活設(shè)施服務(wù)[34-35]，我國(guó)臺(tái)灣的輔具購(gòu)買(mǎi)、租借及住宅無(wú)障礙環(huán)境改善服務(wù)、喘息服務(wù)、家庭照顧者支持服務(wù)據(jù)點(diǎn)(舒緩壓力、照顧技巧、心理咨詢(xún))、預(yù)防失能或延緩失能與失智的服務(wù)等[36-37]。廣州市的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)不同疾病老年人的需求和身體狀況增加按需長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目如吞咽障礙護(hù)理、肢體功能障礙護(hù)理、造瘺護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等和設(shè)備使用服務(wù)項(xiàng)目供護(hù)理對(duì)象根據(jù)自己的護(hù)理需求進(jìn)行個(gè)性化選擇，滿(mǎn)足不同護(hù)理對(duì)象的需求[38-39]。我國(guó)大陸地區(qū)的照護(hù)服務(wù)對(duì)象仍然以長(zhǎng)期處于重度失能狀態(tài)的參保人員為主，還有很多城市未將失智癥老年人納入保障人群，目前僅青島和廣州將失智癥病人納入其中并且給予個(gè)性化的、基于實(shí)際需要的服務(wù)。護(hù)理等級(jí)不同，享受的服務(wù)項(xiàng)目和待遇給付則不同，從而既能滿(mǎn)足不同服務(wù)對(duì)象的基本需求，又能給予服務(wù)對(duì)象個(gè)性化的服務(wù)，避免資源的浪費(fèi)[40]。

2.2 劃分照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、照護(hù)服務(wù)規(guī)范化 饒東等[41]指出，對(duì)居家場(chǎng)景下的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，為制定相應(yīng)管控措施提供依據(jù)?；旧钫樟现械臅?huì)陰護(hù)理、協(xié)助喂食或喂水、協(xié)助上下樓梯這3個(gè)項(xiàng)目為中等風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)均較高。對(duì)各個(gè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，劃分好服務(wù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)服務(wù)人員的能力和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不同而提供不同水平的服務(wù)，并且制定相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以保證服務(wù)質(zhì)量，從而保障服務(wù)項(xiàng)目獲得者和提供者的安全[42]。應(yīng)明確服務(wù)供給者的角色定位及職責(zé),利用自身的能力促使護(hù)理服務(wù)發(fā)揮作用，如鼻飼、留置尿管等項(xiàng)目應(yīng)該由誰(shuí)負(fù)責(zé)。明確護(hù)理服務(wù)人員與護(hù)理服務(wù)類(lèi)型和項(xiàng)目之間的關(guān)系，針對(duì)不同服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)型建立完善的護(hù)理人員準(zhǔn)入法律法規(guī)，確保護(hù)理服務(wù)供給的專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性。針對(duì)不同照護(hù)等級(jí)的失能老年人，設(shè)置不同的服務(wù)類(lèi)別和內(nèi)容側(cè)重。明確醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供人員的準(zhǔn)入要求，形成精確、規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高照護(hù)服務(wù)水平。

2.3 保障服務(wù)項(xiàng)目獲得者與提供者的安全 如何在保障不同場(chǎng)景下老年人充分享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，保證服務(wù)獲得者與提供者的安全，是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)[43]。日本相關(guān)地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度要求在提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)之前，參保人與照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂照護(hù)服務(wù)合同，規(guī)定服務(wù)的范圍與內(nèi)容、特殊情況的應(yīng)對(duì)措施、服務(wù)計(jì)劃與實(shí)施的規(guī)范記錄，并將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才劃分為5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)均需取得相應(yīng)的國(guó)家資格認(rèn)證，提供不同水平的服務(wù)[44]。借鑒日本相關(guān)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，從劃分好各項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)水平、制定老年人照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范、建設(shè)老年人照護(hù)人員梯隊(duì)、完善相應(yīng)的法律法規(guī)等方面著手，進(jìn)一步完善老年人長(zhǎng)期照護(hù)模式及保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)項(xiàng)目的建設(shè)。

3 小結(jié)

我國(guó)老齡人口快速增長(zhǎng)，保障失能老年人的生活質(zhì)量不僅是我國(guó)《十三五規(guī)劃綱要》中堅(jiān)持共享發(fā)展，著力增進(jìn)人民福祉，增加公共服務(wù)供給的要求，也是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的客觀要求。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的完善，亟須解決護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、覆蓋人群、服務(wù)人員等問(wèn)題。照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)個(gè)性化、多元化，保障人群覆蓋更廣泛，把失智癥老年人納入其中并且給予個(gè)性化的、基于實(shí)際需要的服務(wù)；明確護(hù)理服務(wù)人員與護(hù)理服務(wù)類(lèi)型和項(xiàng)目之間的關(guān)系，針對(duì)不同服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)型建立完善的護(hù)理人員準(zhǔn)入法律法規(guī)，確保護(hù)理服務(wù)供給的專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性；針對(duì)不同照護(hù)等級(jí)的失能老年人，設(shè)置不同的服務(wù)類(lèi)別和內(nèi)容側(cè)重，明確醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供人員的準(zhǔn)入要求，形成精確、規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范服務(wù)，提高照護(hù)服務(wù)水平。完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，切實(shí)提高不同失能程度老年人的健康和生活水平，從而多角度、多方位滿(mǎn)足不同自理能力老年人的不同功能層次的需求。