陳垚樹，許洪偉

隨著社會的不斷進步與發(fā)展，人們的生活質量穩(wěn)步提升，但隨著人們生活方式和習慣的改變，慢性病對人類健康的侵蝕問題已不容忽視。慢性病即慢性非傳染性疾病，是指病因不明、病程漫長且長期危害身體健康的疾病總稱[1]，具有較高的患病率、致殘率和病死率[2]。2018年世界衛(wèi)生組織號召各國采取相應措施防治慢性病，并指出慢性病是人類死亡的首要原因[3]。成年人常見慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病等[4]。兒童常見慢性病包括癲癇、哮喘、先天性心臟病及腎病等[5]。相關調查顯示，兒童慢性病病人的病死率比老年慢性病病人的病死率還要高[6]。兒童慢性病病人病情復雜、病程長且病人自護能力低，對護理的需求相對較高。奧馬哈系統(tǒng)由香港大學黃金月教授及其團隊引入我國以來，在慢性病護理管理中顯示出優(yōu)勢，得到推廣應用[7]。本研究主要對奧馬哈系統(tǒng)在我國兒童慢性病病人護理中的應用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為該系統(tǒng)在我國兒童慢性病護理領域中深入推廣提供借鑒。

1 奧馬哈系統(tǒng)簡述

1.1 奧馬哈系統(tǒng)的組成 20世紀70年代，美國奧馬哈訪視護士協(xié)會為方便護士進行社區(qū)護理實踐，研發(fā)了一種標準化護理語言體系——奧馬哈系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)由3個部分構成，即問題分類表、干預方案和護理結局評價量表。

奧馬哈問題分類表從4個領域對評估對象的健康問題進行分析，分別為環(huán)境、生理、社會心理和健康相關行為[9]。環(huán)境領域包括收入、住房情況等4個具體問題；生理領域包括視覺、聽覺、疼痛和消化吸收等18個具體問題；社會心理領域包括人際關系、角色轉換和精神健康等12個具體問題；健康相關行為領域包括睡眠形態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和身體活動等8個具體問題。

干預方案包括教育、指導和咨詢，治療和程序，個案管理和監(jiān)測4種干預類型和76個干預方向，其中有75個具體干預方向和1個其他方面作為補充。干預方案能以評估對象的問題為導向而制訂有較強針對性的個體化干預內容[10]。

護理結局評價量表采用Likert 5級評分法對服務對象從認知、行為和狀況3個方面進行評估，從而對服務對象的健康狀態(tài)及干預后的效果進行量化評分[11]，其分值越高表示改善情況越好或護理服務更有效。

1.2 奧馬哈系統(tǒng)的實施 奧馬哈系統(tǒng)幫助護理人員全面發(fā)現(xiàn)健康問題、評估問題嚴重性、制訂相應干預方案及效果評價。奧馬哈系統(tǒng)的實施主要由病人的責任護士或?？谱o士進行管理操作，實施過程通常包括6個步驟[12]：①評估對象，相關數(shù)據(jù)收集與評估；②問題陳述，依據(jù)問題分類表中42個問題，確立對象的問題；③對服務對象目前的健康問題采用Likert 5級評分法進行評分；④根據(jù)評估出的問題制訂個體化的護理干預計劃，并執(zhí)行計劃；⑤護理計劃實施過程中動態(tài)評價對象健康問題，根據(jù)健康問題適時調整護理干預方案；⑥評價成效，評估服務對象接受干預方案前后健康問題的改善情況。

2 奧馬哈系統(tǒng)在國內外護理中應用現(xiàn)狀

2.1 國外護理中應用現(xiàn)狀 1975年，奧馬哈系統(tǒng)的雛形基本開發(fā)形成，隨后經過18年的探索該系統(tǒng)逐漸發(fā)展完善[13]。近年來，奧馬哈系統(tǒng)在國際上的推廣應用日益增加，已被日本、韓國、荷蘭、英國等多個國家引進本土，經相應文化調試后應用于臨床護理、社區(qū)護理、居家照護等多個領域[14]。不僅如此，國外學者將奧馬哈系統(tǒng)應用于公共衛(wèi)生領域。Onder等[15]將奧馬哈系統(tǒng)應用于有網癮的青少年中，幫助評估人員確定此類青少年存在的問題。Ardic等[16]的研究表明，公共衛(wèi)生護士可以用奧馬哈問題分類表識別敘利亞移民的健康問題?？梢妸W馬哈系統(tǒng)在國外應用范圍較為廣泛，發(fā)展較完善。

2.2 國內護理中應用現(xiàn)狀 2000年，香港理工大學黃金月教授帶領的團隊將奧馬哈系統(tǒng)翻譯并引入國內[7]。目前，奧馬哈系統(tǒng)在國內的研究主題包括分析應用效果、分析病人問題和應用的可行性探究等。奧馬哈系統(tǒng)在國內臨床中的應用主要涉及慢性病病人管理，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等病人；圍術期病人管理，如腸造口和關節(jié)置換等病人；社區(qū)護理管理，如構建高血壓病人訪視計劃等[17]。

3 奧馬哈系統(tǒng)在國外兒童慢性病護理中的應用

Yilmaz等[18]采用奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表分析自閉癥病人的個人健康問題，結果表明，最常記錄在案的10個問題分別是自我照護(83.78%)、精神健康(62.84%)、說話和語言(61.49%)、社交(50.00%)、人際關系(42.57%)、認知(32.43%)、收入(28.38%)、藥物治療(24.32%)、營養(yǎng)(22.30%)和忽視(18.92%)。研究表明，使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)可以從整體上確定自閉癥病人的健康需求，有利于臨床護理人員根據(jù)病人健康狀況進行護理診斷，以便制訂個體化的護理方案。Holland等[19]將奧馬哈系統(tǒng)運用到兒童慢性病出院病人中，研究表明該系統(tǒng)可描述兒科出院病人復雜的健康需求，有利于規(guī)范和制訂兒科病人的出院計劃，幫助患兒及其照顧者更好地適應從醫(yī)院到家庭的過渡。

4 奧馬哈系統(tǒng)在國內兒童慢性病護理中的應用

調查顯示，近年來慢性病兒童的發(fā)病率較高且呈上升趨向[20-21]。兒童患有慢性病對自身及家長而言是較大的應激事件。兒童尚不能自我照顧，且表達能力尚弱，對于自身感受不能充分表達，因此對護理人員素質要求更高，護士要敏銳發(fā)覺患兒病情變化，滿足患兒需求。哮喘、癲癇、腎病是目前兒童發(fā)病率較高的慢性病，當前奧馬哈系統(tǒng)在我國兒童慢性病中的應用也多集中于這3種疾病。

4.1 在哮喘護理中的應用

4.1.1 構建描述哮喘患兒的標準化護理語言 林秀芝等[22]采用回顧性分析法，探究奧馬哈系統(tǒng)中的概念與哮喘兒童的臨床護理記錄描述之間的吻合程度，研究者從96例哮喘兒童的護理記錄中提取描述患兒癥狀、體征以及護理措施的內容共426條，其中80.28%與奧馬哈系統(tǒng)中的概念完全吻合，15.26%部分吻合，僅4.46%不符合。表明奧馬哈系統(tǒng)可在很大程度上描述我國哮喘患兒存在的癥狀、體征及干預措施，適用于我國哮喘患兒護理的標準化語言。

4.1.2 應用于哮喘患兒的臨床護理路徑中 小兒鼻腔在受到外界刺激時抵抗力較弱,所以小兒哮喘發(fā)病率相對較高[23]。熊詩思等[24]將奧馬哈系統(tǒng)融入哮喘患兒的臨床護理路徑中，將120例哮喘患兒隨機分成試驗組和對照組，對照組給予入院常規(guī)管理，試驗組接受由具備豐富哮喘護理經驗且熟悉奧馬哈系統(tǒng)的護士以及主管醫(yī)生制訂的管理計劃。結果試驗組患兒的各項檢測指標均優(yōu)于對照組，表明將奧馬哈系統(tǒng)融入哮喘患兒臨床路徑中有利于患兒哮喘的控制，改善其呼吸功能，值得臨床推廣。

4.1.3 應用于構建延續(xù)護理方案 馮冬梅等[25]結合奧馬哈系統(tǒng)構建哮喘患兒延續(xù)性模式，通過問題分類表評估哮喘患兒生理領域主要存在呼吸、消化和感染的問題；環(huán)境領域主要存在衛(wèi)生和住所問題；社會心理領域主要存在人際關系、照顧/養(yǎng)育、精神健康等問題；健康相關行為主要存在睡眠、營養(yǎng)和身體活動等問題。根據(jù)評估的問題在延續(xù)護理干預過程中實施針對性的護理措施，干預結束后采用護理結局評估表從認知、行為、狀況3個方面進行結局評價，此模式下的延續(xù)護理可有效改善患兒整體的健康狀況。王平等[26]也將奧馬哈系統(tǒng)應用到哮喘患兒的延續(xù)護理中，研究表明此模式下的延續(xù)護理可有效提升患兒的治療效果，并且可提升患兒的人際交往能力，幫助其更好地融入學習生活。

4.2 在癲癇護理中的應用

4.2.1 構建癲癇患兒照護表 崔璀等[27]成立專家小組，專家組基于文獻分析以及對110份癲癇患兒護理病歷的回顧分析結合奧馬哈系統(tǒng)構建了癲癇患兒延伸照護表，照護表中的評估部分覆蓋了奧馬哈問題分類表中的4個領域、12項問題；干預部分覆蓋了干預方案中的4個類別及措施導向；干預后評估部分從認知、行為、狀況3個方面進行評估。朱李艷等[28]基于奧馬哈系統(tǒng)構建了癲癇兒童綜合護理表，為規(guī)范癲癇兒童住院期間的護理提供了借鑒。

4.2.2 對癲癇患兒護理結局的影響 張婧祎等[29]探究基于奧馬哈系統(tǒng)構建的延續(xù)照護表在癲癇患兒中的應用情況，對照組的45位癲癇患兒采取常規(guī)隨訪和護理，觀察組的47位癲癇患兒在此基礎上運用奧馬哈延續(xù)照護表進行管理，結果出院后3個月內觀察組患兒的再入院率低于對照組(P<0.05)，觀察組患兒主要照顧者的焦慮、抑郁改善情況明顯優(yōu)于對照組，表明以奧馬哈系統(tǒng)為基礎為患兒提供延續(xù)護理可有效改善患兒健康狀況，降低再入院率，緩解主要照顧者不良情緒。馮潔[30]探究奧馬哈系統(tǒng)在癲癇患兒中的應用效果，通過隨機對照試驗證明了應用該系統(tǒng)可提高患兒的生活質量，增加患兒對治療的依從性。

4.3 對腎病患兒護理結局的影響 常林[31]的研究表明，使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)可更全面地評估原發(fā)性腎病綜合征患兒出院后可能存在健康問題，有利于護理人員為其制訂延續(xù)護理方案，使延續(xù)護理更符合患兒及照顧者的實際需求，奧馬哈系統(tǒng)在此類患兒延續(xù)護理中的應用可以提高患兒生活質量，增強其生活的幸福感。陳懿等[32]探究奧馬哈系統(tǒng)的應用對腎臟造瘺患兒的影響，試驗表明該系統(tǒng)可改善患兒的生活質量和社會心理狀況，且以奧馬哈為基礎的延續(xù)護理模式可作為腎臟造瘺患兒居家護理的首選。

5 奧馬哈系統(tǒng)在我國兒童慢性病中應用的優(yōu)勢

已有很多研究證實了奧馬哈系統(tǒng)在國內兒童慢性病管理中應用的可行性。在臨床護理中奧馬哈系統(tǒng)可以全面系統(tǒng)地評估患兒的健康問題，為醫(yī)護人員制訂個體化的干預計劃提供科學指導，并評估患兒問題的改善情況及患兒與家屬對疾病的認知情況。該系統(tǒng)應用于臨床可為患兒提供全程、全面、規(guī)范的護理計劃，并且基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理應用于慢性病兒童可以提高兒童出院后居家的生活質量，降低慢性病患兒的再入院率，以減輕其家庭的經濟負擔，增加患兒家屬對醫(yī)護工作者的滿意度，有利于建立良好的護患關系。同時，奧馬哈系統(tǒng)作為一種被多個國家廣泛認可且使用的標準化護理語言體系，將其應用于我國的護理領域是順應時代潮流的，有利于我國護理事業(yè)的發(fā)展及與國際護理相接軌。但需要注意，奧馬哈系統(tǒng)是外來理論，與我國的文化存在差異，為其更好地適用于我國兒童慢性病病人，使用前需進行文化調試。

6 小結

綜上所述，將奧馬哈系統(tǒng)應用于我國幾類兒童慢性病病人的護理中，取得了較好的臨床護理效果，但該系統(tǒng)在我國兒童慢性病中的應用還處于初級階段，大量研究屬于分析臨床結局，其他類研究較少。且該系統(tǒng)目前應用于我國兒童慢性病的病種較少，研究團隊以臨床護士為主。筆者建議今后應積極探索奧馬哈系統(tǒng)在其他各種類兒童慢性病中的應用，且兒童病人需求復雜，研究者在應用奧馬哈系統(tǒng)時應尋求多團隊、多學科的合作，以便更好地為病人服務。另外，在國外奧馬哈系統(tǒng)已經被應用于居民電子健康檔案[33-34]，使用標準化的記錄語言，有利于病人信息在較大范圍內實現(xiàn)共享，還有利于各國間的信息交流。朱雪嬌等[35]研究表明，奧馬哈系統(tǒng)可納入我國社區(qū)慢性病現(xiàn)有的健康檔案系統(tǒng)中，但該系統(tǒng)在我國電子健康信息檔案中的研究尚為空缺。因此，我國研究者可多借鑒國外經驗，將奧馬哈系統(tǒng)與電子健康信息檔案相結合，最大限度發(fā)揮奧馬哈系統(tǒng)的優(yōu)越性，以便于該系統(tǒng)被應用到兒童更多疾病的護理中，幫助患兒及家屬更好地接受患病事實，改善患兒健康狀況，有利于患兒回歸社會生活。