詹煒麗，權(quán)明桃，胡仕敏，陳雪麗

進入21世紀后，我國對?？谱o士的發(fā)展越來越重視，十三五規(guī)劃強調(diào)要大力發(fā)展?？谱o理，繼續(xù)落實?？谱o士培訓制度，集中培養(yǎng)“知識全、專業(yè)精、技術(shù)高”的臨床護理骨干，帶動學科建設和發(fā)展。亞?？剖侵父綄儆趯？祁I域的一個分支?？?，與?？葡啾龋瑏唽？茷檩^低的一個級別，但根據(jù)技術(shù)難度及培訓目標可將?？祁I域更加精細化[1]，是學科走向高層次、精細化發(fā)展的策略和方向[2]。重癥監(jiān)護室(ICU)病人具有病情重、變化快、復雜多樣的特點，且ICU的儀器設備精密、復雜，ICU臨床護理工作性質(zhì)、環(huán)境特殊，從基礎護理到?？谱o理，涉及理論知識面廣、操作?？菩詮?、工作繁瑣、節(jié)奏快。護理亞?？凭哂小盎睘楹啞薄靶g(shù)有專攻”的特點[3]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU?？谱o理領域能分成多個護理亞?？?，而劃分護理亞專科不僅能促使ICU?？谱o士運用自身?？祁I域的知識及專長、技術(shù)緊密地結(jié)合ICU病人的實際情況給予病人更為優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務，實現(xiàn)“精準護理”，還能把控ICU?？谱o理質(zhì)量，適應科室醫(yī)療各專業(yè)組的亞專業(yè)化要求[4-7]。本研究針對ICU護理亞?？苹l(fā)展的研究進展進行綜述，旨在為ICU護理亞?？频陌l(fā)展及亞?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)提供借鑒。

1 國內(nèi)外ICU護理亞專科發(fā)展的背景

隨著現(xiàn)代醫(yī)學分工日趨精細，以前簡單的一級、二級、三級學科的劃分已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在人們對醫(yī)學的認識和要求[8]。早在1980年美國危重癥醫(yī)學就發(fā)展成為一個公認的專業(yè)，隨后幾年又從危重癥醫(yī)學中衍生出幾個亞?？?，包括外科、兒科、心臟和神經(jīng)危重癥[9]。在全球范圍內(nèi)，重癥醫(yī)學主導的重癥醫(yī)院不斷涌現(xiàn)，各種亞?？瓢l(fā)展的理念、方法也不斷地出現(xiàn)。為適應重癥醫(yī)學分科的不斷細化，ICU護理亞專科的發(fā)展已成為許多國家臨床護理實踐發(fā)展的策略和方向[2]。歐洲有研究顯示，盡管ICU護士在實踐和理論上都進行了專業(yè)化的培訓，但在幾個ICU亞?？祁I域，如重癥呼吸護理和感染預防方面，他們?nèi)匀狈ψ銐虻膶I(yè)知識[10-11]。這意味著在廣泛的ICU領域中ICU護士只掌握了一些基礎的知識，但對一些ICU亞專科的相關(guān)知識缺乏深入了解。2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會(ESICM)就開始召集ICU護理團隊從多學科的角度向ICU護理亞專科方向發(fā)展，以確保ICU高質(zhì)量的護理[12]。我國在神經(jīng)內(nèi)科、骨科、眼科、內(nèi)分泌科等科室中正在逐漸發(fā)展護理亞?？芠13-14]。重癥醫(yī)學作為臨床較年輕的學科之一，在亞專科方面也開始有了一定的發(fā)展。2013年召開的第七屆全國重癥醫(yī)學大會上，以“推動重癥醫(yī)學亞?？平ㄔO”為主題，它是一項全新的學科和人才管理理念及方法。目前國內(nèi)ICU正在發(fā)展亞?？祁I域，包括急性肺損傷及機械通氣；休克、血流動力學監(jiān)測與治療；急性腎損傷及血液凈化；膿毒癥及抗感染治療；應激、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛；營養(yǎng)及代謝支持；凝血、免疫及炎癥[15]。在重癥醫(yī)學亞?？瓢l(fā)展領域的基礎上，ICU護理專業(yè)分類也逐漸向亞?？祁I域方向開展，國內(nèi)許多醫(yī)院嘗試開展ICU亞?？谱o理培訓以提高ICU護士的整體護理質(zhì)量[4-5,16-19]。

2 我國ICU護理亞?？瓢l(fā)展的必要性

自2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)暴發(fā)到2008年的汶川大地震，再到2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)，在此過程中我國重癥醫(yī)學事業(yè)迅猛發(fā)展，ICU床位數(shù)和醫(yī)護人員數(shù)量激增。如何對龐大的ICU護理團隊進行科學的培養(yǎng)使其快速成長，對危重病人進行科學、有效、全面、系統(tǒng)、精準的管理，是我們必須正視的問題。其次，在各專科病種集中收治的大重癥背景下，由于新理論、新知識、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，ICU護士無法跟進、更新ICU護理所有領域的知識和進展，對各病種更深層次?？萍寄艿恼莆崭谴嬖诓蛔悖毡槎痪?，導致ICU缺乏各亞?？祁I域的護理人才，從而影響重癥護理品質(zhì)的提升。因此，在ICU開展亞?？谱o理培訓是ICU?？谱o理技術(shù)向高、精、尖發(fā)展的必經(jīng)之路[19]。在ICU內(nèi)，數(shù)個護理亞?？葡蛑咚烬R頭并進，不同的亞專科間密切合作，資源共享，發(fā)揮各自的特長，這種極其高效的科內(nèi)協(xié)作，可明顯提高ICU?？谱o理的整體實力和水平，為重癥病人提供更高質(zhì)量、更高水平的護理服務。此外，在ICU內(nèi)培養(yǎng)高級實踐護士(APN)及臨床護理專家(CNS)是將來的發(fā)展趨勢，在ICU?？葡掳l(fā)展亞?？谱o士，發(fā)展各個亞專業(yè)的專家型護士，可為將來ICU高級實踐護理及ICU臨床護理專家的細分提供思路。

3 ICU護理亞?？瓢l(fā)展的現(xiàn)狀

3.1 國外ICU護理亞專科發(fā)展的研究現(xiàn)狀 自20世紀50年代后期美國建立第1個ICU以來，危重癥醫(yī)學及護理學得到了蓬勃發(fā)展，美國的?？谱o理起源于20世紀50年代，迄今為止已經(jīng)形成了比較完整的?？谱o士培訓和認定制度體系[20]。美國最早對?？谱o士進行資格認定的專業(yè)是危重癥護理[20]。在護理亞?？祁I域，幾乎每個專業(yè)都有其亞專業(yè)的劃分，重癥護理也是其中之一[21]。美國護理協(xié)會率先開展了護理領域的亞專業(yè)考試，執(zhí)業(yè)護士和高級實踐護士都可以通過這個亞專業(yè)考核而獲得在特定亞專業(yè)領域的認可[22]。2003年美國危重病醫(yī)學學會(SCCM)將危重病護理中心劃分為3個級別，從能夠為所有類型的危重病病人提供綜合亞?？谱o理的中心(1級)到主要用于穩(wěn)定病情的中心(3級)。值得注意的是，所有3個級別的危重病護理都配備有各亞專科的ICU護士，以確保危重病人得到最佳的護理[23]。其他國家和地區(qū)也有較為成熟的ICU?？谱o士認證制度和培訓方法，ICU亞專科護理的發(fā)展也隨之而來[24]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國際上ICU護理亞?？谱o理實踐形式多樣，劃分也越加細化，各個國家、地區(qū)和亞?？浦g均存在部分差異，有其對應的名稱，例如氣管造口術(shù)臨床護理專家、呼吸護理專家、兒科ICU?？谱o士、體外膜肺氧合(ECMO)?？谱o士、心臟外科ICU護士等，大多都是ICU?？谱o士發(fā)展而來的ICU亞?？谱o士[25-29]。他們?yōu)镮CU病人提供了更專業(yè)的護理服務，還培訓了相關(guān)亞?？谱o理人才。Crosbie等[27]的研究表明，氣管造口術(shù)臨床護理專家主要負責ICU氣管切開病人的護理，對長期氣管切開病人提供心理護理和持續(xù)支持，有助于減少ICU氣管切開病人的并發(fā)癥、協(xié)助脫管。有研究表明，ECMO?？谱o士能滿足ECMO病人管理的復雜需求，包括病情監(jiān)護、轉(zhuǎn)運、手術(shù)配合、基礎護理、早期康復、出院隨訪等。Price等[30]的研究表明，在ICU依靠專門的姑息治療團隊來提供姑息治療的所有指導是不可持續(xù)的，因此ICU安寧療護護士的培養(yǎng)有利于幫助ICU病人及家庭做出決策，促進病人、家屬、醫(yī)護人員之間的溝通，為病人提供癥狀管理和舒適護理，為病人及家屬提供情感支持等。

3.2 國外ICU護理亞專科的分化與管理 國外沒有對ICU護理進行系統(tǒng)的亞?？苿澐郑皇歉鶕?jù)ICU病人需求、護士需求以及臨床業(yè)務開展情況進行ICU亞專科護理人才的培養(yǎng)。Donovan等[28]的研究表明，ICU病人的護理需要具備某分支?？祁I域知識、專長和技術(shù)的護理人員為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務，如ICU病人的早期活動、自主呼吸試驗(SBT)、鎮(zhèn)靜覺醒試驗(SAT)、院內(nèi)轉(zhuǎn)運、臨終關(guān)懷、延續(xù)護理、病人與家屬的咨詢等。在ICU這個特殊的環(huán)境中，ICU?？谱o士、ICU高級實踐護士、ICU臨床護理專家、康復治療師、營養(yǎng)?？谱o士、呼吸治療師、精神護理提供者等亞?？谱o理人才可以各自貢獻他們獨特的專業(yè)知識和觀點，應用新的護理解決方案來滿足ICU病人和家庭的不同需求，從而減少ICU病人醫(yī)院獲得性感染，使護理不良事件發(fā)生率降低、住院天數(shù)減少、病死率降低。國外還有研究表明，定期對ICU護士進行有關(guān)譫妄的非藥理學培訓、血管活性藥物的管理、有創(chuàng)機械通氣以及ECMO等ICU相關(guān)亞專科培訓，不僅提高了ICU護理質(zhì)量、改善病人的結(jié)局和預后、減少病人的醫(yī)療費用，還能提高ICU護士的專業(yè)技能和職業(yè)認同感[31-34]。其培訓方式主要是將培訓內(nèi)容與具體案例相結(jié)合，使用基于問題的教學方法(PBL)、討論、情景模擬、運用仿真模型和案例分析等教學技巧，增加護士在實踐中使用循證信息來提高其技能，培養(yǎng)其循證和批判性思維能力[31-34]。此外，國外護理領導者常開設一系列短期的ICU亞?？浦v座或課程，以供下屬學習，并成立ICU亞?？菩〗M，培訓ICU護士，以增加受培訓護士的數(shù)量[24]。有效的護理管理應該嘗試各種策略來彌補學科間的差距，并使用每個小組的專業(yè)知識來優(yōu)化病人護理，滿足組織的需求[35]。

3.3 國內(nèi)ICU護理亞?？瓢l(fā)展的研究現(xiàn)狀 我國ICU?？谱o士的培養(yǎng)起步較晚，2002年中華護理學會啟動ICU?？谱o士培訓，隨后ICU領域?qū)I(yè)護士的培訓在全國各地相繼開展，但由于各地專科護士的培訓方式、考核方式、認證機構(gòu)不同，導致缺乏統(tǒng)一的培訓標準及認證標準。ICU?？谱o士的發(fā)展與國外相比有較大差異，而且ICU?？谱o士專業(yè)性強，培訓周期長，現(xiàn)有的培訓模式不能滿足臨床實際需要[17]。近年來，我國對ICU?？谱o士的培養(yǎng)越來越重視，各省市也在積極探索有效的培養(yǎng)模式，ICU護理亞?？谱o士的培養(yǎng)就是其中之一。ICU亞?？谱o理的發(fā)展必定需要一大批ICU專科護士，ICU?？谱o理的發(fā)展直接影響了ICU護理亞專科的發(fā)展。我國的ICU亞專科護理正在逐步開展。劉遠金等[36]研究發(fā)現(xiàn)，通過ICU亞專科護理模式的構(gòu)建，成立亞專科小組，使得ICU病人的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率、中心靜脈置管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率、留置導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染(CAU-TI)發(fā)生率、人工氣道脫出發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率明顯下降，有利于提高ICU?？谱o理質(zhì)量；有助于完善及更新各亞?？萍夹g(shù)管理規(guī)范；醫(yī)護團隊合作更具優(yōu)勢，實施精準護理；使學科發(fā)展與護士職業(yè)生涯規(guī)劃有機結(jié)合，滿足護士職業(yè)發(fā)展需要；提升ICU護士的職業(yè)認同感、科研能力及學術(shù)水平。因此，ICU亞專科小組的建立能促進學科發(fā)展及人才梯度的培養(yǎng)，是培養(yǎng)高度專業(yè)化的現(xiàn)代ICU護士的有效模式。曹嵐等[1]研究發(fā)現(xiàn)，通過成立ICU亞?？菩〗M，使ICU護士亞專科領域業(yè)務水平、技術(shù)水平得到了明顯的提高，各亞?？菩〗M成員核心能力也得到了提高。因此，ICU亞?？菩〗M的建立促進了ICU?？谱o理的發(fā)展。王美青等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過成立ICU亞?？菩〗M，有助于提高護士的業(yè)務水平和核心能力，病人對ICU護理工作的滿意度也得到提高，因此ICU亞專科小組的建立有利于ICU優(yōu)質(zhì)護理的開展。唐麗華等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，通過結(jié)合臨床實踐中的真實情境，構(gòu)建ICU亞?？谱o理小組情景模擬課程培訓，有利于提高ICU護士的學習興趣、培養(yǎng)?？谱o士核心能力和專業(yè)發(fā)展能力，促進了重癥護理?？频陌l(fā)展?？傊琁CU護理亞?？频陌l(fā)展不僅為ICU護士提供了專業(yè)發(fā)展的方向，提升了知識的全面性及專業(yè)性；而且在ICU護理亞?？萍毞值幕A上，可以針對每個病人不同病種、不同階段的病程、不同程度的病情及不同狀態(tài)的心理，整合各個亞?？频娜肆爸R資源，實施個體差異化的靶向護理；從而整體促進ICU專科護理的發(fā)展。

3.4 國內(nèi)ICU護理亞專科的分化及管理 國內(nèi)對ICU護理進行了系統(tǒng)的亞?？菩〗M劃分，大多是根據(jù)ICU臨床業(yè)務開展、醫(yī)療分組及護理發(fā)展需求建立神經(jīng)重癥、呼吸重癥(兼機械通氣)、心外重癥(兼血流動力學監(jiān)測)、普外重癥、血液凈化、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、造口傷口、重癥營養(yǎng)支持8個護理亞?？菩〗M[4,17,36-38]。也有根據(jù)人體的主要系統(tǒng)建立循環(huán)系統(tǒng)護理組(側(cè)重有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、體內(nèi)外生命支持)、呼吸系統(tǒng)護理組(側(cè)重呼吸功能監(jiān)測與支持)、神經(jīng)系統(tǒng)護理組(側(cè)重鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測)、泌尿系統(tǒng)護理組(側(cè)重血液凈化與腎臟替代治療)以及消化系統(tǒng)護理組(側(cè)重重癥病人營養(yǎng)支持)5個護理亞?？菩〗M[6,18]。小組成員為有一定臨床工作經(jīng)驗的ICU專科護士，根據(jù)個人意愿報名，再依據(jù)報名人數(shù)、職稱、能級以及實際工作情況進行調(diào)整，最終由護理部審核，形成人員分布均衡、能級結(jié)構(gòu)合理的亞?？谱o理小組。設立各亞?？平M長，組長一般由ICU臨床經(jīng)驗豐富的護理人員或ICU?？谱o士擔任。亞?？茖W科管理的核心是對亞?？萍夹g(shù)帶頭人的管理，由亞?？萍夹g(shù)帶頭人對小組成員實施量化考核及動態(tài)管理，明確權(quán)利與義務[16]。組長牽頭協(xié)同組員制定本亞專科小組的培訓計劃、制度、操作流程，培訓、指導亞?？祁I域技術(shù)的臨床應用。由護理部或者ICU護士長對ICU各亞?？菩〗M進行統(tǒng)籌管理[4-5,16-19]。培訓方式主要有定期推送1名或2名小組成員到國內(nèi)知名醫(yī)院?？七M修、外出參加會議；各亞?？菩〗M成員臨床輪轉(zhuǎn)鍛煉，進行相關(guān)亞專科技能演練、讀書報告會、案例教學、小組討論、個案分析等；邀請知名專家科室授課；實施網(wǎng)絡平臺輔助培訓模式[4-5,16-19]。國內(nèi)部分醫(yī)院在培訓結(jié)束后由護理部牽頭組織亞?？瀑Y格認證考試，護理人員考試合格后具備院內(nèi)亞?？婆R床護理專家的資質(zhì)認證。各亞?？谱o理人員在臨床主要承擔相應亞?？撇±谋O(jiān)護工作，開展臨床科研，對全科護士培訓并傳播本亞專科前沿技能，承擔院內(nèi)相關(guān)專科的護理會診及技術(shù)指導等[16]。

4 我國ICU護理亞?？频那熬芭c展望

護理學自2011年起被國務院設置為一級學科，也必將和醫(yī)學學科一樣，劃分越來越細。醫(yī)護一體亞專業(yè)化是未來各學科的發(fā)展趨勢。國內(nèi)已有醫(yī)院在綜合ICU成立醫(yī)護一體化亞專業(yè)小組，并取得了良好的效果[39]，不僅提高了ICU護士核心能力，增加了工作投入，還使醫(yī)生與護士之間的合作更加緊密，促進醫(yī)護領域協(xié)調(diào)發(fā)展、學科建設交叉滲透[16]。ICU醫(yī)學知識的總量呈幾何級數(shù)增加，更新速度不斷加快[16]，ICU護理的知識和技術(shù)也將不斷更新、不斷豐富、不斷細化。今后ICU亞?？谱o理的發(fā)展應充分挖掘和利用多學科信息資源，不斷更新ICU亞?？谱o理的設置，形成自己的亞?？谱o理特色，從而更加有效地處理復雜的臨床護理問題。在此基礎上，還可在ECMO、重癥超聲等領域突出優(yōu)勢，也可就某一類疾病組建特色護理團隊，如膿毒癥護理團隊、創(chuàng)傷護理團隊、危重癥孕產(chǎn)婦護理團隊、重癥胰腺炎護理團隊等，以形成在本地區(qū)乃至全國的優(yōu)勢。逐步實現(xiàn)護理資源共享、服務領域拓展，優(yōu)化現(xiàn)有資源管理。

5 小結(jié)

綜上所述，ICU亞?？谱o理的開展事關(guān)人才培養(yǎng)和護理學科的發(fā)展，隨著ICU專科護理在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，高質(zhì)量的ICU亞專科護理人才必定是推動ICU護理事業(yè)發(fā)展的原動力。但是，ICU亞專科護理模式目前僅在我國少數(shù)醫(yī)院開展，其管理還處于雛形，ICU亞專科護士缺乏相關(guān)部門的資格認證，且臨床護理工作繁忙導致ICU護士參與的積極性不高，對于ICU各亞?？频南嚓P(guān)知識缺乏更深入的挖掘和理解，因此還未得到醫(yī)院、同行、病人及社會的完全認可。此外，關(guān)于ICU亞?？谱o理的具體實踐框架還有進一步的研究空間，可借鑒其他護理?？埔约爸匕Y醫(yī)學亞?？瓢l(fā)展模式，從而制定出一套完善、科學及具有特色的ICU護理亞專科化體系，并進行臨床實踐研究，驗證其在臨床工作中發(fā)揮的作用，開展安全的、病人滿意且具備成本效益的臨床實踐活動，從而為衛(wèi)生行政部門制定更有利于ICU亞專科護理發(fā)展的政策提供可靠的臨床實踐證據(jù)，進一步推動我國ICU護理亞?？苹陌l(fā)展。