焦坤，李長青，馮玉寶，喬建晶，郝東亞，李永玲，蘇平

1 臨床資料

患者男性，35 歲，活動(dòng)后胸悶、氣短1 個(gè)月，加重1 周于2020 年8 月26 日入院。查體：神志清楚，語言流利，心臟和肺部均未見異常。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等均未見異常。于入院第3 天行冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈均未見明顯狹窄及阻塞性病變，術(shù)中使用碘海醇35 對比劑約50 ml，手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后約3 h，患者突發(fā)視物模糊、聽力減退伴煩躁不安，繼而出現(xiàn)失明癥狀。眼科會(huì)診：雙眼視力0.02，角膜透明，前房中深，瞳孔直徑約7 mm，眼底視盤邊界清，A:V 約1:2。視網(wǎng)膜稍有水腫，未見明顯出血及滲出，黃斑中心反光不見。眼科醫(yī)師考慮眼動(dòng)脈阻塞不除外。耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診：雙外耳道通暢，鼓膜標(biāo)志清，無紅腫，音叉實(shí)驗(yàn)提示雙耳聽力未見明顯異常，建議觀察。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm（較前明顯好轉(zhuǎn)），對光反射靈敏，伸舌居中，鼻唇溝對稱。患者四肢肌力5 級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師建議行頭顱磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像+磁共振血管成像（DWI+MRA）檢查除外急性腦血管病變。DWI+MRA 檢查結(jié)果未見明顯異常（圖1、圖2）。綜合相關(guān)科室會(huì)診意見，考慮患者碘海醇造影劑過敏可能較大，立即給予水化治療促進(jìn)造影劑排出，同時(shí)靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，經(jīng)過上述治療后患者視力、聽力逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后18 h 患者的聽力和視力完全恢復(fù)正常。

圖1 患者頭顱磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果

圖2 患者頭顱磁共振血管成像結(jié)果

2 討論

患者否認(rèn)食物及藥物過敏史，無特殊遺傳性疾病，入院后化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能等未見異常。患者入院1 周前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT 檢查時(shí)使用碘海醇造影劑。本次術(shù)后突發(fā)視力、聽力減退，查體及輔助檢查均未見明顯異常，因此考慮患者對碘海醇造影劑過敏導(dǎo)致聽力、視力喪失的可能性較大，給予激素靜脈滴注治療后，患者癥狀逐漸緩解，后完全恢復(fù)正常。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該癥狀可能為造影劑所致皮質(zhì)盲。

血管造影術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，短暫性皮質(zhì)盲是使用造影劑后的罕見并發(fā)癥，于1970 年首次報(bào)道[1]，其發(fā)病率約為0.05%～0.08%[2]。短暫性皮質(zhì)盲的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主要有以下觀點(diǎn)：首先，造影劑極易穿過血-腦屏障產(chǎn)生一過性破壞，并進(jìn)入視皮質(zhì)，導(dǎo)致皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性損害，這屬于造影劑不良反應(yīng)之一。另一方面，腦血管痙攣也是短暫性皮質(zhì)盲的一個(gè)重要誘因，部分患者本身存在顱內(nèi)血管病變，其病變可引起腦血管痙攣。加之，當(dāng)患者行造影術(shù)時(shí)，造影劑經(jīng)過高壓注射器快速注射可以導(dǎo)致枕葉視區(qū)的腦血管痙攣，大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的終末支血管更容易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，從而損害雙眼視力，發(fā)生皮質(zhì)盲[3-4]。在許多報(bào)道的病例中，發(fā)生短暫性皮質(zhì)盲的患者并非首次接觸造影劑，他們既往也接觸過造影劑但并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥[5-6]。通?；颊甙Y狀發(fā)生在注射造影劑過程中或者注射后2～12 h，癥狀主要表現(xiàn)為視物模糊，并迅速進(jìn)展為完全失明[2]。瞳孔反射正常，眼底正常，部分患者還可能出現(xiàn)其他癥狀，例如頭痛、嘔吐、定向力障礙和健忘等[5]。該病與冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥難以鑒別。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)雖然很少發(fā)生腦梗死，但其術(shù)后出現(xiàn)微栓塞已有報(bào)道[7]。與短暫性皮質(zhì)盲不同的是，上述并發(fā)癥通常無癥狀或者出現(xiàn)局部神經(jīng)功能缺損[8]。短暫性皮質(zhì)盲大多數(shù)病例可通過枕部皮質(zhì)增強(qiáng)CT 掃描和磁共振檢查確診，必要時(shí)可反復(fù)行顱腦影像學(xué)檢查明確診斷[6]。該病通常預(yù)后良好，視力、聽力多在24～48 h 內(nèi)恢復(fù)。盡管目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但預(yù)防本病的有效做法是盡量減少造影劑用量并且在癥狀出現(xiàn)時(shí)給予水化及糖皮質(zhì)激素治療，大多數(shù)患者的癥狀可完全消失[9]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突