尹磊，耿雪，劉倩，何長健，謝瑞芹

相對于希氏束起搏，左束支起搏在糾正左束支阻滯方面有更低且穩(wěn)定的起搏閾值以及更高的R 波振幅[1-2]。在心臟再同步化治療方面，左束支起搏相對于雙腔起搏有更好的電再同步性以及更高的應(yīng)答率。然而在診斷左束支是否真正奪獲方面尚無一致的結(jié)論[3]。自從黃偉劍教授提出左束支起搏成功的定義[4]以來，左束支電位常作為診斷左束支起搏成功的重要標(biāo)志之一，然而左束支電位在左束支起搏成功的手術(shù)中的發(fā)生率為26.7%～97.8%[5-18]。這就意味著左束支起搏成功的患者中約75%沒有左束支電位。也有因手術(shù)過程中因過度關(guān)注左束支電位而致使室間隔穿孔的報道[18]。除此之外，為追求左束支電位而反復(fù)嘗試對心肌以及導(dǎo)線的影響尚不得而知。不少學(xué)者開展了關(guān)于無左束支電位與有左束支電位的左束支起搏在電同步性、機(jī)械同步性以及起搏感知等方面的研究[7-8,11,15,17-24]，然而研究結(jié)果不盡相同。由于臨床上目前關(guān)于有左束支電位與無左束支電位的左束支起搏均為小樣本的隊列研究，缺乏大樣本的數(shù)據(jù)比較分析。因此對于有左束支電位與無左束支電位的左束支起搏的患者進(jìn)行大樣本的系統(tǒng)評價顯得尤為重要。本研究擬對左束支起搏術(shù)后的起搏QRS 間期、左心室激動時間、R 波振幅以及起搏閾值進(jìn)行系統(tǒng)評價及Meta 分析進(jìn)而研究左束支電位存在與否對于心臟電同步以及起搏器感知等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

左束支起搏于2014 年之后開展，故在PubMed、Cochrane 圖書館、Web of science、Embase 以及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫搜索2014 年1 月1 日至2021 年4 月7日期間發(fā)表的有關(guān)左束支起搏的文章。中文關(guān)鍵詞：“左束支起搏”、“左束支區(qū)域起搏”；英文關(guān)鍵詞：“l(fā)eft bundle”、“pacing ”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：觀察性研究。（2）研究對象年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：個案報道、綜述、會議摘要、重復(fù)發(fā)表的論文、非中英文文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)以及納入研究患者數(shù)小于10 例的研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選與方法學(xué)質(zhì)量評價

所有的文獻(xiàn)均由兩名研究人員獨(dú)立搜索、閱讀摘要及全文、并按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)納入文獻(xiàn)產(chǎn)生分歧時，則與第三方共同討論并解決。提取資料主要包括：（1）基線資料：文獻(xiàn)作者、發(fā)表年限、研究類型、臨床特征、診斷左束支起搏成功的條件、有左束支電位患者和無左束支電位患者的患者數(shù)以及隨訪時間。（2）主要臨床結(jié)局指標(biāo)包括起搏QRS 間期、左心室激動時間；次要結(jié)局指標(biāo)包括R 波振幅、起搏閾值。

隊列研究質(zhì)量評價采用紐卡斯?fàn)?渥太華（NOS）量表，獲得5 分以上的研究視為高質(zhì)量的研究。納入的研究總體質(zhì)量一般。質(zhì)量評價工具用于評價文獻(xiàn)的質(zhì)量，但是并不能夠用于決定文獻(xiàn)的納入與否 。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.4、Stata 15.0 進(jìn)行Meta分析。主要分析了起搏QRS 間期、左心室激動時間、R 波振幅以及起搏閾值。連續(xù)變量資料用均數(shù)差（MD）及95%CI 進(jìn)行統(tǒng)計描述。判斷異質(zhì)性采用I2檢驗。如果I2>50%，則認(rèn)為該研究具有顯著的異質(zhì)性，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果、研究一般特征及質(zhì)量評價

共檢索獲得2 801 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后剩余1 847 篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后最終納入11 篇研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究基本特征及質(zhì)量評價見表1。對于來自同一試驗或隊列的多篇論文，只對可用數(shù)據(jù)最多的文章進(jìn)行Meta 分析。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta 分析結(jié)果

起搏QRS間期：共納入8篇文獻(xiàn)，共498例患者，其中有左束支電位的左束支起搏患者307 例，無左束支電位的左束支起搏患者191 例。結(jié)果顯示，兩組間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=83%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，與無左束支電位的左束支起搏患者相比，有左束支電位的左束支起搏患者的起搏QRS 間期更 短（MD=-7.27；95%CI：-11.94～-2.59，P=0.002，圖2）。敏感性分析中效應(yīng)量結(jié)果未出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，提示結(jié)果穩(wěn)定。

圖2 起搏QRS 間期的森林圖及Meta 分析

左心室激動時間：共納入4 篇文獻(xiàn)，共316 例患者，其中有左束支電位的左束支起搏患者198 例，無左束支電位的左束支起搏患者118 例。結(jié)果顯示，兩組間沒有明顯的異質(zhì)性（P=0.12，I2=48%，圖3），采用固定效應(yīng)模型，有左束支電位的左束支起搏患者和無左束支電位的左束支起搏患者的左心室激動時間有差異（MD=-5.55，95%CI：-8.34～-2.77，P<0.0001）。

圖3 左心室激動時間的森林圖及Meta 分析

R 波振幅：共納入4 篇文獻(xiàn)，共309 例患者，其中有左束支電位的左束支起搏患者188 例，無左束支電位的左束支起搏患者121 例。結(jié)果顯示兩組間無異質(zhì)性（P=0.73，I2=0%，圖4），采用固定效應(yīng)模型，有左束支電位的左束支起搏和無左束支電位的左束支起搏在R 波振幅的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.93，95%CI：-0.38～2.24，P=0.16）。

圖4 左心室激動時間的森林圖及Meta 分析

起搏閾值：共納入2 篇文獻(xiàn)，共202 例患者，其中有左束支電位的左束支起搏患者126 例，無左束支電位的左束支起搏患者76 例。結(jié)果顯示兩組間有異質(zhì)性（P=0.04，I2=77%，圖5），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，有左束支電位的左束支起搏患者與無左束支電位的左束支起搏患者的起搏閾值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.09，95%Cl：-0.39～0.20，P=0.54）。

圖5 起搏閾值的森林圖及Meta 分析

2.3 發(fā)表偏移

起搏QRS 間期作為結(jié)局變量，納入的文獻(xiàn)量8 篇，進(jìn)行發(fā)表偏移檢測。因漏斗圖顯示不對稱，egger 檢驗顯示有發(fā)表偏移。故通過剪補(bǔ)法采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計算得出（MD=-0.882，95%Cl：-1.373～-0.392），顯示發(fā)表偏移對結(jié)果無影響。

3 討論

本研究針對有無左束支電位對左束支起搏的影響進(jìn)行Meta 分析，主要就起搏QRS 間期、左心室激動時間以及R 波振幅三個心電圖參數(shù)以及起搏閾值進(jìn)行比較。起搏QRS 間期和左心室激動時間分別作為評價心臟心室間以及左心室電同步性的指標(biāo)[24]。相關(guān)研究表明，心臟起搏時左心室激動時間和QRS間期的縮短往往意味著心功能的改善[25]。Ravi 等[17]研究表明，有左束支電位的左束支起搏患者有更短的起搏QRS 間期以及更短的左心室激動時間，然而其他研究表明有無左束支電位的左束支起搏患者的起搏QRS 間期差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7-11,15,18-23]，因此認(rèn)為左束支電位的存在與否并非診斷左束支起搏的必要條件。除此之外，關(guān)于有無左束支電位的左束支起搏在左心室激動時間上是否有差異，不同的研究[7-8,15,17-18,21-22]也有不同的觀點(diǎn)。

大部分研究表明，有無左束支電位的左束支起搏在起搏QRS 間期方面并沒有差異[7,11,15,18-23]。然而根據(jù)本研究結(jié)果，有無左束支電位的左束支起搏在起搏QRS 間期方面有差異，有左束支電位的左束支起搏患者比無左束支電位的左束支起搏患者有更短的起搏QRS 間期。其結(jié)果與分析原因：（1）因為并沒有明確的左束支起搏成功的定義，納入的部分研究中無左束支電位的左束支起搏患者中可能存在左心室間隔起搏[15]。通過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)相較于心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)有著更窄的起搏QRS 間期。（2）無左束支電位的左束支起搏多見于左束支阻滯[26]，如同希氏束起搏糾正左前分支和左后分支阻滯成功率為0%[27]，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左束支起搏并不能糾正左束支遠(yuǎn)端阻滯[5]，這樣可能導(dǎo)致部分無左束支電位的左束支起搏的起搏QRS 間期相對增寬。

本研究結(jié)果顯示，有左束支電位的左束支起搏相對于無左束支電位的左束支起搏有更短的左心室激動時間。這與部分研究研究結(jié)果[7,18,21-22]不一致。這主要與是否將左心室激動時間作為診斷左束支起搏成功的標(biāo)志相關(guān)，納入的以左心室激動時間短且穩(wěn)定或者突然縮短作為診斷左束支起搏成功的標(biāo)準(zhǔn)之一的研究[7,18,21]中，其研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)有無左束支電位在左心室激動時間方面無差異。左心室的收縮同步性在評價心臟收縮功能中起著重要作用[28]。相關(guān)研究表明，起搏時左心室激動時間的減少程度和心功能增加有關(guān)[25]。因此，保持穩(wěn)定且短或突然縮短的左心室激動時間也許是診斷左束支起搏成功的一個重要標(biāo)志。但是因納入相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步的研究證實。

左束支區(qū)起搏能獲得更低、更穩(wěn)定的起搏閾值和更高的R 波振幅，很大程度上減少希氏束起搏閾值高、感知低以及遠(yuǎn)期閾值升高等弊端[26]。文章結(jié)果顯示，有左束支電位的左束支起搏與無左束支電位的左束支起搏在R 波振幅方面無差異。該結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)果一致[17,18,21-22]，說明了有無左束支電位的左束支區(qū)域起搏在感知參數(shù)方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均能夠保證正常的感知。研究結(jié)果顯示，有左束支電位的左束支起搏與無左束支電位的左束支起搏在起搏閾值方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。尚不能證明有左束支電位的患者，因直接奪獲傳導(dǎo)束，進(jìn)而可能會存在更高的束支奪獲閾值。但是由于納入的研究例數(shù)較少且存在異質(zhì)性，仍需進(jìn)一步的研究證實。

本研究具有以下局限性：（1）本研究納入的研究均為隊列研究，缺乏隨機(jī)對照試驗的驗證。但考慮到左束支電位的存在與否受手術(shù)操作、手術(shù)器械以及患者本身的心臟傳導(dǎo)功能等多種因素影響，也較難開展隨機(jī)對照試驗。（2）左束支起搏的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故無法排除納入的研究對象中有左心室間隔起搏的可能性。（3）有關(guān)左束支電位對心臟機(jī)械同步性影響的文獻(xiàn)數(shù)量較少，本研究無法探究左束支電位的存在與否對心臟機(jī)械同步性的影響。（4）大多數(shù)文獻(xiàn)未進(jìn)一步分析左束支電位的存在與否對患者的長期影響，故本研究未評價患者隨訪結(jié)局。

綜上，因有左束支電位的左束支起搏相較于無左束支電位的左束支起搏有著更短的起搏QRS 間期，認(rèn)為手術(shù)時還是要優(yōu)先選擇有左束支電位的左束支起搏，當(dāng)沒有觀察到左束支電位時，優(yōu)先選擇有短且穩(wěn)定或者突然縮短的左心室激動時間作為起搏位點(diǎn)進(jìn)行起搏，以達(dá)到最佳的電同步性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突