龍春頻

（萍鄉(xiāng)衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

引導(dǎo)性反饋也是護(hù)理模擬教學(xué)中的研究熱點(diǎn)[1]，在提高護(hù)理教育中教與學(xué)的效果上發(fā)揮著舉足輕重的作用，本研究將其應(yīng)用在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)的ECS模擬教學(xué)中并探索其應(yīng)用效果。

1 研究對象與方法

1.1 對象

采取隨機(jī)抽簽的方式，從我院2018級護(hù)理班中抽取實(shí)驗(yàn)班（56名護(hù)生）和對照班（50名護(hù)生）作為研究對象，兩個(gè)班授課教師相同，護(hù)理專業(yè)的相關(guān)課程已學(xué)完，成績無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前5周開始實(shí)施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)高仿真模擬教學(xué)，每周6學(xué)時(shí)，總計(jì)30學(xué)時(shí)。均選擇人民衛(wèi)生出版社、程玉蓮和余安匯主編的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第1版為主教材，輔教材為《護(hù)理實(shí)訓(xùn)指南》（金瑞華）和《臨床護(hù)理情景模擬教學(xué)應(yīng)用指南及典型病例薈萃》（梁濤），與臨床案例進(jìn)行結(jié)合設(shè)計(jì)，包括青霉素過敏性休克、急性肺水腫、CO中毒等臨床案例模擬訓(xùn)練。

由6名護(hù)理教師（2名負(fù)責(zé)人）和3名護(hù)理實(shí)訓(xùn)教師負(fù)責(zé)實(shí)施。6名護(hù)理教師在ECS模擬教學(xué)實(shí)踐過程中要全程參與，并共同研究制定實(shí)施方案。ECS模擬教學(xué)后的引導(dǎo)性反饋需這6名護(hù)理教師一起參與，還需3名護(hù)理實(shí)訓(xùn)教師輔助并協(xié)調(diào)6名護(hù)理教師的工作，如護(hù)生的分組與問卷的發(fā)放等工作。進(jìn)行引導(dǎo)性反饋前對參與的6名護(hù)理教師和3名護(hù)理實(shí)訓(xùn)教師進(jìn)行培訓(xùn)，并一起進(jìn)行教學(xué)探討，明確各自的任務(wù)和職責(zé)，固定1名護(hù)理教師向護(hù)生講授ECS的特性和25個(gè)臨床模擬案例以保證實(shí)施效果。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué) 由教師設(shè)置臨床情境，護(hù)生以小組的形式開展模擬實(shí)踐演練，再由護(hù)理教師進(jìn)行口頭總結(jié)與評價(jià)。

1.2.2 引導(dǎo)性反饋（1）時(shí)間：在ECS模擬實(shí)踐后進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，時(shí)長25分鐘。

（2）地點(diǎn)：護(hù)理實(shí)訓(xùn)室和智慧教室。

（3）形式：將實(shí)驗(yàn)班護(hù)生平均分成7個(gè)小組，每組8名護(hù)生，各選一名小組長，各小組根據(jù)本組的情景模擬教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行演練并錄制全過程，每組都有一名教師對該組的模擬演練進(jìn)行指導(dǎo)。

（4）實(shí)施內(nèi)容：實(shí)施引導(dǎo)性反饋，首先確定“5W”，Who（引導(dǎo)者）：引導(dǎo)性反饋是要引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行反思的，但護(hù)生的反思需要教師引導(dǎo)才會產(chǎn)生，引導(dǎo)護(hù)生產(chǎn)生反思的教師就是引導(dǎo)者。引導(dǎo)者要有一定的資歷，有豐富的模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參加過相關(guān)培訓(xùn)，實(shí)施全程都要參與其中，才能對護(hù)生進(jìn)行具有指導(dǎo)性的反思和反饋。Where（環(huán)境）：為護(hù)生創(chuàng)造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，在引導(dǎo)性反饋的整個(gè)階段，教師不可以對護(hù)生的反思與反饋?zhàn)龀鲈u價(jià)，只是引導(dǎo)護(hù)生積極參與到討論過程中，給護(hù)生一個(gè)愉快輕松的學(xué)習(xí)氛圍。When（時(shí)間）：在模擬演練后及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)反饋，根據(jù)反饋內(nèi)容決定反饋總結(jié)的時(shí)間，一般以25分鐘為宜。Why（理論依據(jù)）：為經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論，它與引導(dǎo)性反饋和ECS模擬教學(xué)目標(biāo)相同。What（問題）：根據(jù)護(hù)生知識的深淺程度和引導(dǎo)性反饋大綱要求，設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題及布置相關(guān)任務(wù)。其次，“5W”確定之后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論而擬定具體的教學(xué)目標(biāo)，如護(hù)生能熟練掌握護(hù)理知識和護(hù)理操作相關(guān)理論并應(yīng)用到臨床工作中，在護(hù)理中能將人作為一個(gè)整體，熱情地為患者提供各方面的服務(wù)，特別是注重護(hù)理過程中的人文關(guān)懷，熟練各項(xiàng)護(hù)理操作技能，并根據(jù)不同患者給予正確的急救。

在ECS模擬教學(xué)后分6個(gè)階段來實(shí)施引導(dǎo)性反饋，以護(hù)生當(dāng)時(shí)進(jìn)行情景模擬時(shí)的錄像和護(hù)生的經(jīng)歷來促使護(hù)生對情景進(jìn)行回顧。①體驗(yàn)問題。教師設(shè)計(jì)臨床案例，利用護(hù)理實(shí)訓(xùn)室、ECS等實(shí)驗(yàn)設(shè)備和角色扮演等教學(xué)方法為護(hù)生營造臨床情景，使護(hù)生對臨床護(hù)理過程有切身的感受和體驗(yàn)，將臨床護(hù)理過程拍攝成錄像，護(hù)生也可根據(jù)錄像回顧當(dāng)時(shí)情景，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行反思，加深體會。②合理引導(dǎo)。在錄像回放時(shí)引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行思考，如錄像中所采取的措施如何？實(shí)施的搶救過程正確與否？模擬時(shí)護(hù)生的表現(xiàn)如何？③體驗(yàn)過程。根據(jù)錄像中各組的合作與實(shí)踐，教師可以示范實(shí)踐流程或播放類似的錄像讓護(hù)生作為反思的依據(jù)，激發(fā)護(hù)生內(nèi)心的情感，悉心指導(dǎo)護(hù)生的實(shí)踐練習(xí)并向護(hù)生提出問題，如你們小組分工是否明確？滿意自己的表現(xiàn)嗎？④思維交流。教師組織護(hù)生開展交流，對護(hù)生交流討論的要點(diǎn)和方向進(jìn)行概括，指明正確的方向，對情景中的決策、判斷和操作給予正確指導(dǎo)，并提出問題：如果以后你碰到類似的情景該如何處理？如護(hù)生存在疑惑給予及時(shí)回應(yīng)。⑤概括總結(jié)。將以上幾個(gè)階段教學(xué)情況進(jìn)行概括總結(jié)，使抽象知識更加具體化，護(hù)生更易獲得相關(guān)知識，并提出問題：在以后的臨床護(hù)理工作中如何應(yīng)對不同的情況？布置相關(guān)作業(yè)。⑥實(shí)踐體驗(yàn)。25個(gè)案例護(hù)生都要參與，不同案例所扮演角色不同，在角色扮演過程中不斷汲取知識，實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋的教學(xué)目標(biāo)。

（5）課后反饋：在教學(xué)實(shí)施后讓護(hù)生進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)中要包括對引導(dǎo)性反饋的看法及意見，教師也要對護(hù)生在教學(xué)實(shí)施過程中的表現(xiàn)給予客觀評價(jià)，以利于護(hù)生進(jìn)步，教師也可以將護(hù)生對引導(dǎo)性反饋的看法及意見進(jìn)行總結(jié)歸納，以便進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及改進(jìn)，取得更好的教學(xué)效果。

1.3 效果檢測與考核安排

在實(shí)施引導(dǎo)性反饋后進(jìn)行ECS模擬考核。應(yīng)用由加利福尼亞評判性思維傾向問卷翻譯而來、由香港理工大學(xué)及護(hù)理專家修訂的評判性思維能力測量表（CTDICV）進(jìn)行評價(jià)，經(jīng)檢驗(yàn)有良好的信效度[2]，通過問卷調(diào)查護(hù)生對實(shí)施引導(dǎo)性反饋的意見及建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將研究所得數(shù)據(jù)錄入Excel，應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)實(shí)施前后兩班護(hù)生的評判性思維能力比較（見表1）

由表1可以看出，兩班護(hù)生的評判性思維能力在教學(xué)實(shí)施前無顯著性差異（P＞0.05），在實(shí)施后都得到提升，但實(shí)驗(yàn)班護(hù)生提升程度更明顯（P＜0.05）。

表1 兩班護(hù)生評判性思維得分比較（±s，分）

時(shí)間 班別 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)能力 自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總成績實(shí)施前實(shí)施后對照班實(shí)驗(yàn)班P對照班實(shí)驗(yàn)班P 36.25±4.72 36.17±3.91＞0.05 37.51±5.48 39.09±4.47＜0.05 35.83±3.81 36.01±4.65＞0.05 39.48±4.88 41.22±4.55＜0.05 38.94±3.54 38.52±3.86＞0.05 40.05±5.14 42.15±4.41＜0.05 37.27±3.63 36.84±3.12＞0.05 37.98±5.62 40.74±5.43＜0.05 38.34±5.93 38.52±5.43＞0.05 38.93±4.49 40.89±4.78＜0.05 39.57±3.54 39.25±4.36＞0.05 41.84±5.24 43.35±4.76＜0.05 36.68±3.51 36.49±3.89＞0.05 39.16±5.52 41.54±5.24＜0.05 261.66±13.20 261.61±14.13＞0.05 274.95±24.97 287.97±19.55＜0.05

2.2 教學(xué)實(shí)施后兩班護(hù)生模擬考核成績比較

高仿真模擬練習(xí)及應(yīng)用引導(dǎo)性反饋后對護(hù)生進(jìn)行考核，兩班護(hù)生的考核成績有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 教學(xué)實(shí)施后兩班護(hù)生模擬考核成績比較（±s，分）

表2 教學(xué)實(shí)施后兩班護(hù)生模擬考核成績比較（±s，分）

班別n ECS考核成績實(shí)驗(yàn)班對照班56 50 t P 84.32±4.11 79.93±5.52 8.115＜0.05

2.3 教學(xué)實(shí)施后實(shí)驗(yàn)班對引導(dǎo)性反饋教學(xué)的評價(jià)情況

教學(xué)實(shí)施后，在護(hù)生知情同意并了解《引導(dǎo)性反饋教學(xué)效果調(diào)查問卷》目的及意義的前提下現(xiàn)場完成，問卷發(fā)放56份并全部有效回收。見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)班護(hù)生對引導(dǎo)性反饋教學(xué)的評價(jià)[n（%）]

從表3可以看出，絕大部分護(hù)生認(rèn)為引導(dǎo)性反饋可提高對護(hù)理知識的理解效果及其他相關(guān)學(xué)科知識的回顧，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐；有89.29%的護(hù)生覺得引導(dǎo)性反饋有利于提升解決臨床護(hù)理問題的信心，很大一部分護(hù)生覺得引導(dǎo)性反饋有利于人文素養(yǎng)的提升和愛傷觀念的培養(yǎng)；超過90%的護(hù)生覺得這種教學(xué)法可提升護(hù)理綜合技能及培養(yǎng)溝通能力；有98.21%的護(hù)生表示在以后的模擬教學(xué)中教師還能采用引導(dǎo)性反饋，說明引導(dǎo)性反饋教學(xué)方式被高度認(rèn)可。

2.4 課后反饋結(jié)果

教學(xué)實(shí)施完成后讓護(hù)生進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)中包括對引導(dǎo)性反饋的看法及意見，主要有如下3個(gè)方面。

2.4.1 滿意 主要原因是在ECS的場景模擬時(shí)，由于搶救時(shí)間相對較短，護(hù)生一直處于緊張情緒中，不能很好地把握整個(gè)臨床場景，但經(jīng)過教師從6個(gè)階段進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，對模擬場景中的要點(diǎn)把握得更清楚，教師還會與護(hù)生一起參與討論，讓每個(gè)護(hù)生都有機(jī)會將自己的觀點(diǎn)和想法進(jìn)行展示[3]，氣氛輕松活躍，在練習(xí)過程中，對于遺忘的部分還可以觀看錄像，每一次練習(xí)與錄像觀看都能產(chǎn)生新的想法，促進(jìn)了自我反思，比傳統(tǒng)模式的內(nèi)容更加豐富，也有利于知識點(diǎn)的回顧，很大一部分護(hù)生希望經(jīng)常開展引導(dǎo)性反饋教學(xué)模式，并希望在其他護(hù)理專業(yè)課程中也開展，這樣就能將理論與實(shí)踐更加有效地進(jìn)行結(jié)合，從而加深對重難點(diǎn)的理解。

2.4.2 優(yōu)勢 提高了護(hù)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性[4]，有部分護(hù)生認(rèn)為在以往的模擬實(shí)踐中存在很多問題，如角色分配出錯(cuò)、搶救原理與要點(diǎn)混淆，但引導(dǎo)性反饋的實(shí)施，護(hù)生是以小組的形式進(jìn)行討論，討論過程中相互提出問題并一起解決和回顧錄像，可以促進(jìn)知識的鞏固與消化，改變了以往課后不看書、不查資料、不深究、不討論的學(xué)習(xí)方式，護(hù)生在輕松愉快的小組討論環(huán)境中不斷收獲技能，從而提高綜合能力。

2.4.3 建議（1）對于引導(dǎo)性反饋開始的時(shí)間，92%以上的護(hù)生提出應(yīng)在ECS模擬教學(xué)后及時(shí)進(jìn)行，這樣可促進(jìn)知識的吸收，5%左右的護(hù)生提出應(yīng)在模擬全過程都要應(yīng)用，不到3%的護(hù)生提出應(yīng)在模擬開始時(shí)就應(yīng)用。（2）延長引導(dǎo)性反饋應(yīng)用的時(shí)間：90%以上的護(hù)生認(rèn)為引導(dǎo)性反饋時(shí)間25分鐘是可行的，但也有少部分認(rèn)為時(shí)間不夠，應(yīng)適當(dāng)延長時(shí)間，才能讓每位護(hù)生發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性并得到長足的進(jìn)步，只有不到3%的護(hù)生反而覺得要減少引導(dǎo)性反饋的時(shí)間，他們認(rèn)為應(yīng)花更多的時(shí)間在ECS的練習(xí)中。（3）希望能適當(dāng)增加引導(dǎo)性反饋教學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)，以便提高自己的評判性思維能力。

3 討論

3.1 引導(dǎo)性反饋提高了護(hù)生的評判性思維能力

由表1可以看出，評判性思維能力在模擬教學(xué)后都得到了提高，實(shí)驗(yàn)班護(hù)生提高更明顯（P＜0.05）。護(hù)理角度的評判性思維是護(hù)生在碰到疑難繁雜的護(hù)理問題時(shí)，能有目標(biāo)地推斷護(hù)理流程和有意義的反省。教師由淺入深地開展引導(dǎo)性反饋，使護(hù)生思維得以發(fā)散，在思維交流的過程中也使情感得以宣泄，有利于護(hù)生學(xué)習(xí)效果的提高。引導(dǎo)性反饋的6個(gè)階段設(shè)置了不同的問題和任務(wù)，護(hù)生在相互討論交流過程中能全面客觀地審視問題，開展自評和互評，增強(qiáng)了護(hù)生的臨床評判能力，與濮麗萍等[5-7]的研究結(jié)果一致。ECS模擬教學(xué)后，護(hù)生在教師的引導(dǎo)下回憶、陳述模擬場景內(nèi)容，對模擬場景中的護(hù)理措施提出自己的看法，并探索和思考在以后護(hù)理工作中碰到類似的場景該如何采取針對性的護(hù)理措施，從而增強(qiáng)評判性思維能力[8]。

3.2 引導(dǎo)性反饋提高了護(hù)生的考核成績

由表2可看出，實(shí)驗(yàn)班的ECS考核成績比對照班高（P＜0.05），護(hù)生在教學(xué)后結(jié)合錄像進(jìn)行回憶和陳述模擬場景，教師及時(shí)解答護(hù)生的疑問并對護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行客觀評價(jià)。在引導(dǎo)性反饋的反思過程中，模擬場景所運(yùn)用的知識都被護(hù)生吸收內(nèi)化，提升了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。在護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)思維得以發(fā)散，獨(dú)立思考及探索能力得以提升；在小組討論交流過程中，護(hù)生踴躍發(fā)言、發(fā)散思維、靈感迸發(fā)，也接收到來自不同護(hù)生的多元化信息，提高了考核成績，教學(xué)效果良好。

3.3 引導(dǎo)性反饋提高了教學(xué)滿意度

由表3可以看出，98.21%的護(hù)生希望在之后的ECS模擬教學(xué)中繼續(xù)應(yīng)用引導(dǎo)性反饋，它能使自己的知識、態(tài)度、技能都得到大幅度提升。在ECS模擬練習(xí)后，要求護(hù)生對模擬場景中的內(nèi)容進(jìn)行回顧、對模擬場景中的護(hù)理措施進(jìn)行探究、對模擬場景中設(shè)計(jì)的問題進(jìn)行解決，在此過程中將知識內(nèi)化吸收，實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用。護(hù)生在學(xué)與做的不斷循環(huán)和小組討論交流中完成教師所布置的任務(wù)和設(shè)計(jì)的問題，促使個(gè)人能力得以提升，因此護(hù)生十分喜愛這種教學(xué)模式。教師在ECS模擬過程中設(shè)計(jì)相關(guān)體驗(yàn)問題，引導(dǎo)護(hù)生反思場景中的體驗(yàn)，對護(hù)理知識進(jìn)行概括總結(jié)，為臨床實(shí)習(xí)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使護(hù)生更有信心進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。