潘佩霓 趙影 王安妮

【摘要】目的：探究病案管理工作中應用質(zhì)量控制方法的管理價值。方法：2020年1月病案管理實施質(zhì)量控制，對比實施前（2019.1-12）后（2020.1-12）病案管理質(zhì)量。結(jié)果：實施質(zhì)量控制后，病案等級評價結(jié)果甲級率提升，病案管理缺陷率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：病案管理工作中應用質(zhì)量控制可有效提升工作質(zhì)量，建議推廣。

【關(guān)鍵詞】病案管理;質(zhì)量控制;應用效果

病案為醫(yī)院高質(zhì)量、高水平發(fā)展的寶貴財富，行業(yè)標桿北京協(xié)和醫(yī)院最負盛名的醫(yī)院資產(chǎn)之一為病案，病案管理工作中體現(xiàn)出精準、高效、科學的優(yōu)勢。病案隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，電子化管理勢在必行，應用世界衛(wèi)生組織提出的國際編碼進行病案電子化管理，可促進不同地區(qū)醫(yī)院間的學術(shù)交流，仍以北京協(xié)和醫(yī)院為例，其在高水平的病案管理工作離不開國際編碼，同時協(xié)和醫(yī)院對國際編碼在國內(nèi)的推廣使用作出重大貢獻。病案管理屬于醫(yī)院病案室核心工作內(nèi)容，工作人員需要對全院畫著病案分類、建檔并進行電子化管理，后續(xù)病案存檔后可應用于借閱復印、解決醫(yī)療糾紛、教學研究等。受到制度不可抗力影響，病案管理工作質(zhì)量有待提升[1]。為配合醫(yī)改政策推進，病案管理工作需要予以配合，病案管理質(zhì)量亟待提升，醫(yī)院管理者為促進醫(yī)院高水平發(fā)展、契合國家醫(yī)療政策，需要深入病案管理模式革新，持續(xù)提高病案管理水平。研究指出，質(zhì)量控制方法對于醫(yī)院病案管理水平提升具有促進作用[2]?；诖吮疚纳钊胩骄酷t(yī)院病案管理質(zhì)量控制方法與效果，見下文：

1.資料和方法

1.1一般資料

實施質(zhì)量控制前病案650份，非手術(shù)病案∶手術(shù)病案=445∶205;實施質(zhì)量控制后病案650分，非手術(shù)病案∶手術(shù)病案=451∶199。本次研究通過科室審核，下發(fā)有正式文件。

1.2方法

實施質(zhì)量控制前病案管理應用常規(guī)管理方法，工作人員按照工作流程開展管理工作，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題及時解決，促使病案管理工作順利進行。

實施質(zhì)量控制后，根據(jù)常規(guī)病案管理工作中存在的缺陷，設(shè)計科學、合理的質(zhì)量控制計劃并實施。第一步，制定計劃：針對病案管理質(zhì)量缺陷問題進行分析，病案管理每一個工作環(huán)節(jié)均進行優(yōu)化。優(yōu)化環(huán)節(jié)分為7個，01：病案移交，02病案整理，03病案編碼分類，04電子化錄入，05病案檢索，06病案質(zhì)量控制，07病案上架。第二步實施計劃：01：病案移交：病案室與科室移交病案時間設(shè)在上午，選擇8-9點時間段進行移交，此時移交有利于整理病案，病案管理人員和科室護理人員在移交病案時按照核對流程做好復查，保證病案信息無缺損后，完成移交工作[3]。02病案整理：整理病案時，工作人員必須要認真價差是否出現(xiàn)缺頁、缺項，發(fā)現(xiàn)缺頁缺項問題需要找到所在科室反饋問題，讓其按照流程補齊缺損部分。保障內(nèi)容完好無缺損后，病案封面做好標記并進行登記[4]。03病案編碼分類：工作人員核實病案內(nèi)容之后需要判斷診斷名稱是否符合國際編碼規(guī)則，對于疑難診斷項目以及新診斷項目，需要查找國際編碼庫，判斷是否將新的編碼納入至醫(yī)院病案管理系統(tǒng)當中。需要加強不同科室之間病案分類聯(lián)系，保障國際編碼正確填寫，提高錄入病案編碼信息實效性。04電子化錄入：將病案信息進行電子化錄入，錄入前后均需要仔細核查，核查無誤后錄入病案信息，錄入完成后需要再次檢查，檢查無誤后再行確認，導入病案管理系統(tǒng)[5]。05病案檢索：完成病案錄入后，需要在病案管理首頁進行病案檢索，為病案設(shè)置檢索關(guān)鍵詞，設(shè)置廣義關(guān)鍵詞和狹義關(guān)鍵詞，供院內(nèi)工作人員完成病案精準檢索，設(shè)置檢索關(guān)鍵詞需要參考大眾檢索習慣，降低病案檢索難度[6]。06病案質(zhì)量控制：使用抽樣調(diào)查方法檢查病案質(zhì)量，根據(jù)病案例數(shù)決定抽樣調(diào)查例數(shù)。病案室工作人員需要和臨床醫(yī)生、護士深入交流，了解其在病案記錄中存在的問題、困惑，幫助其及時解決問題。病案質(zhì)量控制通過一個月召開一次的質(zhì)量控制會議，分析病案質(zhì)量問題、提出病案管理質(zhì)量改進計劃、實施計劃、檢查實施結(jié)果，應用一個月為循環(huán)周期，利用國際編碼對病案管理工作質(zhì)量進行改進[7]。07病案上架：院內(nèi)工作人員開放病案瀏覽、下載權(quán)限，病案首頁顯示病案查看、下載次數(shù)，病案上架后使用數(shù)據(jù)供病案質(zhì)量控制工作應用[8]。

1.3觀察指標

（1）記錄病案等級評價結(jié)果，滿分100分，根據(jù)分值高低分為甲乙丙三個病案等級，甲級（>90分），乙級（75～90分），丙級（<75分）[9，10]。（2）記錄實施質(zhì)量控制前后病案管理缺陷率[11，12]。

1.4統(tǒng)計學方法

SPSS24.0分析數(shù)據(jù)，P低于0.05具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1病案等級評價結(jié)果

表2，實施質(zhì)量控制后，病案等級評價結(jié)果甲級病案占比顯著增加，（P<0.05）。

2.2病案管理缺陷率

表2，實施質(zhì)量控制后病案管理缺陷率大幅下降，差異明顯（P<0.05）。

3.討論

病案信息可反映醫(yī)院綜合發(fā)展水平，醫(yī)院管理模式優(yōu)化與改進可將病案資料作為可靠依據(jù)，醫(yī)療管理工作的規(guī)范化發(fā)展以及醫(yī)療決策科學化改進需要借鑒病案資料。需要注意，病案對于處理醫(yī)療糾紛也具備極大的應用價值，病案屬于醫(yī)療糾紛關(guān)鍵證據(jù)，臨床上出現(xiàn)急救中心救治心肌梗死患者醫(yī)療措施不當導致患者死亡病例，家屬要求賠償，此時病案可作為關(guān)鍵證據(jù)用于解決醫(yī)療賠償問題[13]。隨著大眾維權(quán)意識的增加，《醫(yī)療事故處理條例》實施后，醫(yī)院方面為保障自身合法權(quán)益，需要致力于提升病案管理質(zhì)量，促使病案成為有力證據(jù)。醫(yī)院謀求高質(zhì)量發(fā)展，需要加強行業(yè)間交流，醫(yī)院不僅要抓醫(yī)療質(zhì)量，還需要承擔科研以及教學任務，病案作為有價值的信息載體，能夠助力醫(yī)院醫(yī)療、科研以及教學全方位發(fā)展。臨床上對于慢性病患者，病案可為其維持性治療提供有力診療依據(jù)?？蒲蟹矫?，大量的病案資料可供大數(shù)據(jù)、信息化研究，對于拓展醫(yī)學研究范圍，完成跨學科研究具有重大意義[14]。教學方面，病案可應用于醫(yī)生、護士規(guī)培、帶教，對于醫(yī)學人才的培養(yǎng)具有促進作用[15]。病案對于患者醫(yī)保報銷也具有重大意義，醫(yī)保付費方式逐年變化，提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量可對醫(yī)保報銷合理性進行審查，對于異地報銷、借用他人醫(yī)保報銷等不合理醫(yī)保報銷亂象進行打擊，可有效保障醫(yī)院經(jīng)濟利益[16，17]。

本文中針對醫(yī)院病案管理工作進行質(zhì)量控制，針對國家編碼對醫(yī)院病案管理工作影響，進行病案質(zhì)量控制，需要重視國際編碼的作用，本文中針對病案使用國家編碼進行電子化管理的過程進行細分，分為7個步驟，最后一個步驟中，加入數(shù)據(jù)管理，以往進行病案管理至病案上架后不再進行管理，本次質(zhì)量控制進行創(chuàng)新，根據(jù)病案使用數(shù)據(jù)對病案質(zhì)量進行反饋，病案瀏覽、次數(shù)可反映病案質(zhì)量認可程度，下載量高的病案說明病案制作質(zhì)量好，可進行借鑒[18]。反之，需要分析病案管理缺陷并進行改進。本院病案管理當中，曾存在因腹脹入院患者，其初步診斷為胃惡性腫瘤疾病，后續(xù)確診需要接受進一步輔助檢查。提升該類患者病案管理質(zhì)量，提升病案國家編碼質(zhì)量需要與醫(yī)技科室加強溝通，確保輔助檢查項目能夠清晰反映至患者的病案當中，后續(xù)應用于復診、科研教學，也可用作有效醫(yī)學資料[19]。進行質(zhì)量控制后，病案管理中發(fā)現(xiàn)1例病案管理缺陷，該患者入院原因為便血2月余，患者大便次數(shù)明顯增加、尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯，初步診斷為直腸惡性腫瘤，該例病案出現(xiàn)管理缺陷與國家編碼錯誤有關(guān)，體現(xiàn)出我院在國際編碼工作方面需要持續(xù)改進，未來需要重視醫(yī)護人員國家編碼的使用能力，加強崗位培訓，促使醫(yī)護人員熟悉國際編碼。

綜上所述，病案管理工作中開展質(zhì)量控制，可有效提升病案管理工作質(zhì)量，值得推廣。

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【作者簡介】潘佩霓（1968/6）女，籍貫，江蘇省鎮(zhèn)江市，民族：漢族，職稱：主管技師，學歷：大專，研究方向：病案管理與國際疾病分類編碼（ICD）